经内镜胆管内外引流术在梗阻性黄疸中的临床应用

关键词 梗阻性黄疸 内镜 胆管内外引流

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.098

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查在胆、胰疾病的诊断及治疗中已广泛应用，但南疆地区尚未普及。2008年5月～20010年5月对31例梗阻性黄疸患者行内镜下胆管内外引流术，其中经内镜鼻胆管引流术(ENBD)24例(77.4%)，胆管内引流术(ERBD)7例(22.5%)，术后临床症状迅速明显改善，引流有效率93%以上，无严重并发症，为内镜和外科治疗创造了良好的条件。现报告如下。

资料与方法

本组患者31例，男16例，女15例；年龄28～75岁，平均51.5岁；不同程度的黄疸31例，胆囊手术史18例(58%)，恶性胆道狭窄7例(22.5%)，重症胆管炎5例(16%)，急性胆原性胰腺炎1例(3.2%)。

内镜、ERCP诊断：胆总管结石17例，乳头部炎性狭窄6例，壶腹部肿瘤4例，胆管癌3例，胆管中段梗阻(外院胆囊切除时胆管中段结扎，外科术后证实)1例。

材料和方法：应用日本生产Olympus JF-140-型电子十二指肠镜、PSD-20型高频电发生器，蓝斑马和黄斑马导丝，德国生产MTW乳头切开刀，鼻胆管采用国产聚氯乙烯管9～11Fr 240，内支架采用国产聚氯乙烯内置管9～11Fr、长度6～12cm，国产金属支架(常州智业生产)，胆道扩张器，内支架推送器，在X线电视监视下进行。术前给予安定10mg、阿托品0.5mg、654-2 20mg肌注、术中肌注杜冷丁100mg。常规插镜至十二指肠乳头部，选择性胆管插管，并推注造影剂后摄片，若有炎性狭窄行乳头小切开(EST)术或乳头开窗术，鼻胆管在斑马导丝引导下插入胆总管，若胆管高位梗阻则越过梗阻部位，X线下见鼻胆管先端位于右肝管或胆总管上段，见胆汁自导管流出即操作完毕。恶性胆道梗阻，经ERCP了解胆胰管情况，明确胆管梗阻部位、程度及长度，导丝越过梗阻远端，保持导丝位置，胆管内支架引流(ERBD)，若为狭窄，先行扩张，测定乳头开口至狭窄上部距离、再加2cm为拟用胆管支架标准长度，循导丝和推送器将支架推入胆道，上口越过狭窄段2cm，近端于乳头外，放出支架，见胆汁溢出即操作完毕。

术后处理和观察：术后禁食24小时，无异常可进流质或软食，检测肝功能、血清胆红素、血尿淀粉酶等实验室指标，观察黄疸消退情况，有无早期并发症。随访有无引流管阻塞，经引流后上腹痛复发、发热、无明显减黄或黄疸加深、血清胆红素增加，血像及血尿淀粉酶增高视为引流管阻塞征象。

疗效判断标准：经ENBD或ERBD术后临床症状消失，胆汁引流量每天>300ml，血清胆红素、血尿淀粉酶明显下降或接近正常范围者显效，临床症状减轻，胆汁引流量100ml/日、实验室检查各项指标＜1/2为有效，临床症状无变化或各项指标高于术前水平为无效。

结 果

引流成功率：31例良、恶性胆管梗阻行ENBD、ERBD置管成功30例，成功率96.7%，失败1例(3.2%)，原因为外院胆囊切除时胆总管中段被结扎，任何导管和导丝无法通过(急诊外科术后证实)。7例恶性胆管狭窄行ERBD，其中6例塑料支架，1例金属支架，全部成功。

引流效果：显效24例(77.4%)，有效5例(16%)，无效2例(6.4)，良、恶性胆管梗阻总有效率93.5%，1例肝门部癌引流效果差，1例外院胆囊手术中胆管结扎，引流管无法越过。

并发症：本组无1例并发症出现(如胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等病例)。

讨 论

黄疸是一种由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。某些肝脏病、胆囊病和血液病经常会引发黄疸的症状。通常，血液的胆红素浓度高于2～3mg/dl时，这些部分便会出现肉眼可辨别的颜色。黄疸伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。大部分新生儿在出生后的1周内可能出现皮肤黄染，这是由于体内胆红素沉积在皮肤表面所致。

经ERCP确诊为良性或恶性胆道梗阻后即行选择性ENBD、ERBD后解除梗阻，恢复胆汁引流后，临床症状及减黄效果良好，改善患者全身症状具有确切疗效，目前国内外广泛用于临床，本组31例良、恶性胆管梗阻支架置入成功率高，无支架术相关死亡及并发症，

采用国产的器材取得了良好的效果，最长留置时间达3个月，一般选用9～11F内置管，未发生早期并发症，文献报道7F内置管早期胆管炎发生率可高达40%，易发生支架阻塞，而10～12F内置管仅有3%。故ERBD应尽量选用10F以上的内置管，或先经ENBD过度，择期再行ERBD，ERBD是目前损伤最小的引流方式，并发症低，引流效果好，可重复进行，平均通畅期2～3个月，晚期恶性胆道梗阻内镜置入支架可以达到减黄目的，提高生活质量，延长生存期，是一种很好的姑息性治疗方法，本组6例恶性胆道狭窄置入塑料支架，塑料支架价格便宜，可取出，多次更换。

自膨式金属支架膨胀后支架内径可达到1.0cm左右，减黄效果高，平均通畅期9～12个月，高于塑料支架。对经济条件许可、预计生存期超过3个月的恶性胆管梗阻患者可置入金属支架，但金属支架不能取出，肿瘤沿支架网眼浸润性生长致支架阻塞是其最大缺点，有效的解决办法是在金属支架内再置入1根塑料支架，置金属支架后仍需进一步化疗和放疗。为取得更好的减黄效果，ENBD及ERBD先端部位置很重要，因为胆汁引流量总肝管＞右肝管＞左肝管，为选择最佳引流管道，必须对肝门部梗阻病变的浸润及范围有清楚的了解。

参考文献

1 胡冰,周岱云,龚彪,等.可膨式金属胆道支架解除恶性胆道梗阻的长期疗效.中华消化内镜杂志,1998,15:327-331.

2 任旭,王义荣,李洪松,等.逆行胰胆管造影对梗阻性黄疸的诊断价值.中华消化内镜杂志,1996,13:17-19.

3 张玉仁,于鹏飞,孙世波,等.急性重症胆管炎的治疗体会.中国急救医学,2000,2:113.

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