呼吸机相关性肺炎发病因素分析及预防新进展

机械通气是抢救和治疗各种原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。随着呼吸机被广泛地应用到各医院的ICU和CCU后，也由此产生了通气机相关肺炎或者为呼吸机相关肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）[1]。VAP发生率为7%～70%，病死率达50%[2]，并且并发症多，多为器官衰竭而死[3]，VAP的发生，与护理操作有着密切的关系[4]。Jimenez[5]等采用精确的诊断技术和尸检，在机械通气>48 h患者发现VAP发生率为27%。机械通气时并发医院内获得性肺炎是影响呼吸衰竭患者生存的重要因素，病死率为30%～71%。其中（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者行机械通气时并发肺炎的病死率为67%，而无肺炎的病死率仅为23%，其他患者行机械通气时并发肺炎的病死率为48%，无肺炎的病死率为26%。近年来，虽然医疗技术有了极大的进展，但并未使VAP的发病率降低，因此，控制困难的医院内获得性肺炎已成为改善机械通气患者预后的最大障碍之一。本文就近年来国内外VAP的病原学、发病机制、危险因素、诊治及预防方面的研究综述。

1病原学

VAP病原菌的来源主要来自患者的自身菌群，口腔、呼吸道菌种是VAP的重要来 源[6]，有报道53.8%VAP患者下呼吸道阳性标本与口咽、鼻部细菌培养的菌株相一致[7]，病原菌多为G-杆菌，约占80%，以铜绿假单胞菌最为多见，其次为不动杆菌、阴沟肠杆菌 等[8-10]。但金黄色葡萄球菌与真菌的感染亦不容忽视，因为金黄色葡萄球菌的感染往往对多种抗生素耐药，而真菌的感染往往提示较为严重的感染和患者抵抗力的下降[11]。

2发病机制

2.1口咽部细菌寄殖 VAP发病机制直接与G-杆菌口咽部寄殖有关。通常认为在健康人的口咽、鼻部中的菌群是稳定的，且多以G+菌定植，陈鸣等对进行呼吸机治疗患者口咽部采样检出103株细菌中，有81株（占78.6%）是G-杆菌，提示在因呼吸系统疾患住院的患者，大多数口咽、鼻部细菌已为G-杆菌定植，可以认为这是导致VAP发生的第一条件[7]。

2.2胃细菌寄殖 气管切开患者常需要留置鼻胃插管来提供营养、药物以及处理分泌物等，近年来有学者提出由于胃管损伤胃肠括约肌的功能且刺激咽部而引起恶心、呕吐，将胃内细菌带至咽部，再由咽部进入下呼吸道，即存在胃-咽-下呼吸道逆行感染途径[12]。也有学者提出胃内细菌可沿胃管壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道[13]。

2.3气管插管增加气道细菌寄殖和感染 气管切开（或插管） 不仅会破坏正常粘膜的免疫屏障，削弱咳嗽反射和纤毛运动，而且可从气管导管气囊周围潴留的分泌物淤积和下漏，细菌极易进入支气管肺组织引起感染[14]。

2.4呼吸机气路管道污染 呼吸机气路管道污染也是影响VAP的重要因素。研究表明70.6% 痰培养阳性患者的细菌能在呼吸机气路管道内分离到，66.7%咽拭子培养阳性细菌也能在气路管道内分离到[15]，说明口咽部、下呼吸道、呼吸机气路管道内细菌存在一致性。由于气路管道及插管内壁细菌不能被机体防御机制清除，也不能被抗生素杀灭，管道内细菌通过气溶胶、冷凝水，分泌物可再次进入下呼吸道接种定植，造成肺部感染反复发作，迁延不愈[16]。

2.5受体阻滞剂的使用 Rybat[17]进一步研究发现，VAP的发生与H2受体阻滞剂的使用有关，因为预防这类患者出现应激性溃疡出血，通常预防性的使用H2受体阻滞剂或抗酸剂，这些药物可使胃液碱化，消除了酸性胃液的杀菌作用，增加了胃内G-杆菌定植的危险性，使细菌通过胃逆蠕动增加口咽部细菌的定植，进而可以进入下呼吸道引起感染。

2.6滥用抗生素 全身性预防性使用抗生素会增加VAP的发病率，使细菌的耐药程度提 高[7]。此外，抗生素的不合理使用可破坏口咽部正常菌群的定植，致使G-杆菌得以寄生，真菌容易生长，甚至可导致耐药菌株包括耐甲氧西林葡萄球菌、耐多数抗生素的需氧肠杆菌、假单胞菌属、酵母菌的出现[14]。

3危险因素

多因素回归分析表明[18，19 ]引起VAP的常见危险因素有：高龄>60岁；慢性肺疾病；基础疾病重；滥用药物；如抗生素、激素、H2受体阻滞剂等；住院时间长>1月；留置胃管；机械通气本身的因素如通气时间长、频繁更换呼吸机接头插管、机械通气患者仰卧位等。

4诊断

4.1诊断标准 VAP的诊断标准是：插管48 h后发热，脓性痰或气管支气管分泌物，涂片革兰染色可见细菌；白细胞增多，计数>10.0×109/L，或较原先增加25%；肺泡动脉氧分压差增加；X线胸片示肺部出现新的或进展中的浸润病灶；气管吸出物定量培养阳性，菌落计数>103/ml。如果以痰培养作为细菌学检验标本，则必须符合下列标准，每低倍镜视野白细胞25%个，鳞状上皮细胞<10个。

4.2诊断技术 VAP的诊断技术包括损伤和非损伤性技术。非损伤技术常见有痰液或气管支气管分泌物检查和肺炎精确标记物，但前者在VAP诊断中的作用是非特异性的（特异性20%～30%）而后者敏感性不高25%， 因此在VAP患者诊断中的作用尚待肯定。

近年来，多数学者认为采用经纤维支气管镜保护性样本刷（Prtoected specimen brush，PSB）和支气管肺泡灌洗（Bronchoalveolar lavage，BAL）技术，吸取下呼吸道分泌物检测病原体，结果可靠。

5治疗

5.1病原治疗 能否正确的应用抗生素将直接影响到VAP患者的生存，应筛选针对性强的抗生素，即根据确定的病原菌和药敏测定结果选择敏感药物，但在病原学诊断报告前或不能肯定病原学诊断时可采取经验性治疗。对铜绿假单胞菌的经验选择为氨基糖苷类+哌拉西林或头孢哌酮或氟喹诺酮类、亚胺培南、氨曲南；需氧G-杆菌的经验选择为头孢菌素（第二、三代）或广谱青霉素+氨基糖苷类或氟喹诺酮类、亚胺培南；产青霉素酶金葡菌用苯唑西林或氯唑西林、第一、二代头孢菌素、（羟）氨苄西林联合酶抑制剂、亚胺培南；耐甲氧西林金葡菌选用万古霉素或去甲万古霉素、利福平、氟喹诺酮类。

5.2加强原发病治疗 积极治疗原发病对于缓解病情、控制肺部感染极为重要）如支气管哮喘者给予解痉平喘药物及糖皮质激素缓解气道痉挛；肺水肿患者及时强心、利尿、抗泡沫、补充胶体溶液；休克者给予氧疗、升压药、输新鲜血液、创伤者及时处理伤口、镇痛等。

5.3支持治疗 维护好心肺功能十分重要，应维持水、电解质和酸碱平衡，充分供氧；尽量减少机械通气时对心肺功能的损害；及时清除气道的分泌物，保持呼吸道的湿润和通畅。此外，应加强营养支持治疗，保证每天的能量供应，及时补充各种维生素和微量无素。免疫调节治疗近年来倍受重视，如静脉注射高剂量免疫球蛋白或联合应用干扰素对重症肺炎治疗极有帮助。

6预防

6.1切断交叉感染 严格执行消毒隔离及无菌操作，医护人员接触患者前后严格洗手或戴手套，尤应注意对呼吸道的无菌、轻巧操作。消除所有传染源，保持环境清洁，定期室内消毒通风。

6.2切断寄殖感染环节 尽早拔除各种留置导管，采取适当体位，减少误吸危险，对呼吸支持系统包括呼吸机、湿化器（含无菌水）、气管导管、面罩和吸痰管等定期灭菌，定期更换和消毒呼吸机气路导管，及时去除吸气通路中冷凝水和防止倒流，掌握正确的导管吸引技术和鼻饲技术。

6.3选用新型胃粘膜保护药 以往机械通气患者多应用H2受体阻滞剂或抗酸药来保护胃粘膜，防止应激性溃疡，但这类药物可碱化胃液，增加胃细菌寄殖，现提倡用硫酸铝代替H2受体阻滞剂或抗酸剂[20]，其防止应激性溃疡出血的疗效与后者相仿，但肺炎发生率却下降约33.3%。

6.4预防细菌寄殖，减少内源性感染机会 选择消化道应用抗生素可抑制内源性细菌寄殖！ 经口服或胃管应用胃肠不吸收性抗生素，可选择性的保存厌氧菌而抑制G-需氧菌和酵母菌！ 使呼吸道细菌寄殖和继发性肺炎发病率明显下降。

6.5合理使用抗生素 应高度重视病原学检查，根据病原学结合临床，合理应用抗生素，避免无病原学诊断的经验性用药，更忌滥用[19]。有人提出预防和控制下呼吸道感染最有效的方法在于限制广谱抗生素的应用[21]。

6.6 呼吸机及护理操作有着密切的关系，注意呼吸机管道的消毒灭菌，做好呼吸道管理，和防止误吸是预防VAP的几个关键[22]。

总之，现代医学模式是生物-心理-社会医学模式。生物、心理、社会三因素相互作用、相互影响、高度统一，任何一方出现问题都会牵涉到另外两方面，所以应从生物、心理、社会三轴系统着手，全面地对疾病进行诊断、治疗、预防和护理。VAP不能单纯地视为躯体性疾病，它的发生、发展及转归与心理活动，精神状态有着非常密切的关系，做好心理疏导有利于患者主动配合医生全程督导化疗管理，规律用药，完成足够的疗程及规范的护理对VAP患者的身心康复有十分积极的作用。

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