间断性呼吸困难３周、突发心前区疼痛３小时

病历摘要

患者，男，56岁。主诉：间断性呼吸困难3周入院。缘于2周前无明显诱固突然出现夜间睡眠中憋醒，呼吸困难，被迫坐位，伴气喘，大汗，全身无力，心前区憋闷感，无心前区疼痛，无意识障碍及肢体抽搐和大小便失禁，无头晕、头痛及恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰和发热、尿少，就诊于当地医院，行心电及心脏超声、胸片和血清标志物(心肌三酶)等检查，诊断为“高血压病、冠心病、急性冠脉综合征、非sT段抬高急性心肌梗死、心功能III级”，给予硝酸甘油、抗凝、抗血小板、抗炎等药物静滴后，症状好转。于入院后第10天，再次出现上述症状，给予对症治疗后，血清标志物正常，症状好转后出院，此后1周，时有劳累后气短和夜间睡眠中突然憋醒，休息后缓解，于3小时前无明显诱因出现心前区疼痛伴恶心，含服硝酸甘油15 mg无缓解，为求进一步治疗入我院，病程中饮食、睡眠尚可，大小便如常，体重未见明显变化。既往：否认冠心病、糖尿病、结核及肝炎病史。查体：BP 160/100 mmHg，一般状态尚可，自主体位，神清语明，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音，心界无扩大，P78次/min，节律整齐，心音无增强及减弱，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，腹平软，无反跳痛及压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：床头心电示窦性心律，左心室肥大，高侧壁、前壁心肌缺血(I、AVL，V导联sT段压低约0.3 mV，T波倒置)。入院诊断：高血压病(极高危险组)，冠状动脉性心脏病，梗死后心绞痛，左心衰，心功能III。

第一次查房

住院医师报告病历。查体：血压升高，血清心肌损伤标志物CK－MB1.0ng/ml，MYO 99 ng/m1，TNI 5.59ng/ml，血清心肌损伤标志物正常。肾功：尿素氮(BuN)7.7 mmol/L，略高，肌酐(CREA)正常。床头心电示窦性心律，左心室肥大，高侧壁、前壁心肌缺血(I、AVL，V导联ST段压低约0.3 mv，T波倒置)。

主治医师根据患者情况，首先应考虑冠状动脉性心脏病、急性冠脉综合征、梗死后心绞痛(不能除外急性心肌梗死)、高血压病、左心衰竭，心功能III级。结合患者在当地医院入院时测BP 200mmHg，入院后多次测血压偏高，收缩压＞180mm Hg，此次入我院测BP 160/100mmHg，故高血压病可基本诊断。患者持续性心前区疼痛是在急性心肌梗死发生后1个月内出现的，支持梗死后心绞痛诊断，但含服硝酸甘油无缓解，虽然血清标志物未见异常，但发作时心电图显示部分肢体、胸前导联ST段下移，对称的T波倒置，应注意除外非ST段抬高急性心肌梗死，可动态观察心电图和血清标志物，并按不稳定型心绞痛高危组治疗。

主任医师 患者经扩冠、抗凝、抗血小板聚集，于入院后1小时心前区疼痛消失，3小时后血清心肌标志物结果：CK-MB＞80.0 ng/ml，MYO＞500ng/ml，TNI 5.59 ng/ml。床头心电示窦性心律，左心室肥大，高侧壁、前壁(I、AVL，V，T波直立)：血离子正常；血化验检查：总胆固醇(TC)5.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)4.3 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)1.2 mmol/L，甘油三酯(TG)2.3mmol/L，血脂升高：空腹血糖5.5mmol/L，正常；胸片未见异常。

第二次查房

住院医师 患者无心前区疼痛，检查结果回报：血脂偏高；第二次查血清心肌标志物明显升高，动态观察心电图显示高侧壁、前壁(I、AVL，V，T波高尖直立)。

主治医师 患者虽然症状消失，但6小时后血清心肌标志物结果明显异常，而且心电图显示高侧壁、前壁T波由倒置转为直立，说明心肌坏死较重，病情危重，易发生心脏骤停。结合病史基本可明确急性冠脉综合征、非ST段抬高心肌梗死临床诊断，根据心电图演变可能有冠脉痉挛因素，但也不能除外左前降支严重狭窄。

主任医师 患者心电图动态演变症状缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波里伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。考虑左冠状动脉左前降支或回旋支病变可能性大，可行冠脉造影检查，以明确血管狭窄部位和程度，但患者拒绝。可予双重抗血小板治疗。有研究报道AMI并发急性左心衰竭的患者1年内病死率为28％～57％，且死亡多发生于半年内。降低病死率的关键是及时诊断和治疗AMI，并在急性左心衰竭的治疗中有针对性地改善心脏收缩功能及舒张功能状况。AMI并发急性左心衰竭较多见于前壁梗死，是因为前壁梗死对心功能影响较大，而且有学者认为左室舒张功能严重受损是这部分患者心力衰竭的主要原因。无Q波心肌梗死即时预后虽佳，但长期预后则较差，可由于冠状动脉完全闭塞或再度阻塞以致再梗死或猝死。所以嘱患者一定长期口服阿司匹林或氯吡格雷，并对患者和家属进行心肌梗死知识的教育，及早意识到本病，从而避免延误就诊。

后记　患者经改善冠脉循环、纠正心功能、调脂降压、抗凝、抗血小板等治疗1周后，血清标志物恢复正常，且无气短和心前区疼痛症状，复查心电图高侧壁、前壁(I、AVL，V，T波低平，ST段恢复到基线水平)，并于2周后出院。

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