成人腹腔镜下脐部单孔阑尾切除术临床应用分析

【摘要】 目的：探讨成人脐部单孔腹腔镜阑尾切除术(adult umbilical one-trocar laparoscopic appendectomy，AUOT LA)的可行性及比较其与常规腹腔镜下3孔法阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)的临床疗效。方法：回顾性对比分析笔者所在医院2010年1月-12月收治的慢性阑尾炎以及急性单纯性阑尾炎实施腹腔镜下阑尾切除术共123例，其中行脐部单孔法腹腔镜手术的72例患者作为单孔组，行传统腹腔镜下3孔阑尾切除术的51例患者作为常规组，比较两组手术时间、术后镇痛、术后排气时间、术后住院时间、术后并发症及费用。结果：单孔组72例行脐部单孔法腹腔镜手术，60例获得成功，12例改为3孔法；常规组51例行传统腹腔镜下3孔阑尾切除术，均获得成功，无中转开腹。两种患者术后随访3个月，术后均无并发症发生。结论：脐部单孔法腹腔镜手术安全可行，对比常规3孔法腹腔阑尾切除术，快捷、微创，切口瘢痕藏于脐部，使阑尾手术美容效果更好，有创伤小、痛苦少、恢复复快等特点。但成人脐部单孔腹腔镜下阑尾切除术需要特殊的带操作孔腹腔镜设备，在部分单位实施有相应设备限制。

【关键词】 成人； 腹腔镜； 脐部； 单孔法； 阑尾切除术

中图分类号 R656.8文献标识码 A文章编号 1674-6805(2012)10-0014-02

Analysis of Clinical Application of Umbilical One-trocar Laparoscopic Appendectomy in Adult/GUO Chun-hua，LIU Li.//Chinese and Foreign Medical Research，2012，10(10)：14-15

【Abstract】 Objective： To discuss the feasibility and clinical curative effect of adult umbilical one-trocar laparoscopic appendectomy(AUOT LA) and laparoscopic appendectomy’s(LA). Methods： Retrospective comparative analysis the author’s hospital from January 2010 to December 2010 a total of 123 cases of appendicitis，include acute simple appendicitis and chronic appendicitis which all use Laparoscopic technique.Among them，72 cases which used the umbilical one-trocar laparoscopic appendectomy as a one-trocar group，51 cases which used the umbilical three-trocar laparoscopic appendectomy as a traditional group. Compare their operating time， post-operative analgesia， post-operative exhaust time， post-operative length of stay， post-operative hospital stay and costs.Results： AUOT LA group：A total of 72 cases，60 of them were success，12 of them were changed to three-hole method.LA group：A total of 51 cases，all of them were success，no case changed to open surgery.Two methods of surgical patients were followed up for 3 months，no postoperative complications.Conclusion：AUOT LA is feasible and safe，compared LA is more efficient and minimally invasive.Because scar hidden in the navel，so having better cosmetic results.In short，AUOT LA with less trauma，less pain，quicker recovery，etc，however，AUOT LA requires special equipment with operator-hole laparoscopy in some units in the corresponding equipment limitations.

【Key words】 Adult； Laparoscopic； Umbilical； Single-hole method； Appendectomy

First-author’s address：Shenzhen People’s Hospital(The Second Clinical Medicine College of Jinan University)，Shenzhen 518020，China

回顾对比分析笔者所在医院2010年1月12月所施行的成人慢性阑尾炎及急性单纯性阑尾炎患者实施的不同腹腔镜术式下阑尾切除术的相关临床情况，分别为脐部单孔法腹腔镜阑尾切除术及腹腔镜下3孔法阑尾切除术，对比两种术式的各自特点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月-12月笔者所在医院收治的慢性阑尾炎以及急性单纯性阑尾炎实施腹腔镜下阑尾切除术患者123例，根据实施的术式不同分为两组，单孔组72例，男32例，女40例，年龄18~63岁，其中慢性阑尾炎44例，急性单纯性阑尾炎28例；常规组51例，男29例，女22例，年龄18~61岁，其中慢性阑尾炎33例，急性单纯性阑尾炎18例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

病例选择标准：慢性阑尾炎需要有典型病史及门诊钡餐确诊，急性单纯性阑尾炎需要患者病程在一天以内，有局部轻度压痛，无发热，血像无明显升高，无明显基础疾病。有明确基础疾病而需要住院期间相应处理的病例，因会增加围术期相关不确定性，排除在外。

1.2 手术方法

应用设备：德国storz腹腔镜全套设备及器械；特殊器械：德国storz带操作孔腔镜镜头。

术前预防性使用抗生素，排空膀胱，不留置胃管和尿管，采用气管插管全麻。根据患者意愿实施不同腹腔镜下阑尾切除术式。单孔组：采用脐部单孔法腹腔镜手术，取患者仰卧头低脚高，左侧斜体位，作脐部下缘约1.0 cm切口，插入trocar，建立人工CO2气腹，使气腹压力设定在10~14 mm Hg(1.33~1.87 kPa)。插入直径10 mm带有5 mm器械操作孔的腹腔镜，自操作孔道插入肠钳探查腹腔，沿结肠带找到阑尾，将阑尾周围游离组织向患者左侧及头侧推送，显露回盲部。用弯钳电凝松解回盲部周围侧腹膜及系膜组织，以阑尾根部能提到trocar孔为度，钳住阑尾尖端，解除气腹并将阑尾拖入脐部trocar内，固定住阑尾，将镜头及trocar一起拔出腹壁，将阑尾尖端拖出腹腔外，再用止血钳固定阑尾尖端，按照体外阑尾切除的方法，分段结扎离断系膜到阑尾根部。残端黏膜用电刀烧灼，荷包缝合不做必须要求，将残端还纳腹腔。再次建立气腹，检查阑尾残端结扎情况及系膜无出血，探查升结肠及右侧侧腹膜是否有组织损伤，检查无异常，结束手术。常规组：采取腹腔镜下常规3孔法切除阑尾，取脐部上缘为10 mm观察孔，耻骨联合上缘及左下腹反麦氏点分别作5 mm操作孔，阑尾系膜及阑尾根部的结扎均使用7号丝线腔镜下打结，阑尾残端均不作荷包缝合，标本自脐部穿刺孔用带线标本袋装入后牵拉出腹腔外。

2 结果

单孔组72例行脐部单孔法腹腔镜手术，60例获得成功，12例中转为3孔法；常规组51例行传统腹腔镜下3孔阑尾切除术，均获得成功，无中转开腹。常规组有少部分患者术后使用镇痛剂。术后随访3~6个月，术后均无并发症发生。见表1。

3 讨论

腹腔镜阑尾切除术的开展比腹腔镜胆囊切除术早4年，但术式的开展远没有腹腔镜胆囊切除术普遍，临床实际中有一定的争议[1]，其主要原因是部分外科医生认为LA操作繁杂、手术时间长，而传统的开腹阑尾切除操作简单、手术安全性高，易于开展。但腹腔镜下阑尾切除术与开腹阑尾切除手术相比，有微创手术固有的优势：切口微小，术中对腹腔的刺激干扰较小，术后患者疼痛小，恢复快[2]，且明显减少了手术过程对组织浆膜面损伤，术后肠粘连机会也大为减少，同时可以全面探查腹腔[3]。

从脐部入路通过单穿刺孔在腹腔镜辅助下完成阑尾切除术，这些年已经在小儿外科顺利的开展[4]，同时显示良好的临床疗效，具有手术时间短、微创、手术安全性高、美容等优点[5]。在成人患者中开展本术式有固有的难点，因为成人回盲部相对小儿固定，回盲部距离脐部的距离也相对儿童也明显增长，腹壁肌肉也相对儿童强壮，势必给本术式的开展带来困难。笔者所在科通过以下方式来解决以上困难：(1)脐部穿孔孔选择脐下缘，较上缘更接近回盲部；(2)对于盲肠不够游离的患者，通过腔镜下弯钳电凝分离部分侧腹膜游离盲肠，获得更大的阑尾根部活动度，电凝分离过程中为单钳电凝分离操作，要求患者术中足够的头低脚高、左侧斜体位，而且钳尖提起系膜组织后使钳尖与周围组织有足够安全距离后做短时间电凝，在电凝坏死区域做撕脱性分离，以阑尾根部能提到穿刺器套管入口为度；(3)将阑尾尖端提入穿刺器后，充分消除气腹以减小阑尾的牵拉距离，在腹腔外用止血钳固定阑尾，同时根据牵拉的力度决定是否继续该术式；(4)由助手用皮肤拉钩将穿刺孔向右下腹做充分牵拉，减小穿刺孔与回盲部的距离；(5)实际手术中发现在拖出过程中张力主要来自于阑尾系膜，故在术中对阑尾系膜做分段分离结扎，随着阑尾拖出的张力逐步解除，阑尾根部均能良好提出穿刺孔外，阑尾切除后根部做荷包缝合不做必须要求，统计此时期该术式的荷包缝合率达60%；(6)该术式在笔者所在科开展过程中有严格的准入制度，必须是有丰富的开腹阑尾切除术及腹腔镜下3孔阑尾切除术经验的高年主治医生以上医生方可开展。该术式在笔者所在科开展过程中，均无术中、术后并发症情况发生。

传统的成人腹腔镜下阑尾切除术因为需要2~3个穿刺孔，与传统开腹阑尾切除术相比，有学者认为微创性优势不够。但阑尾位置多变，传统开腹手术仅能实现部分病例在小切口下完成，且感染重的患者，开放手术后易发生切口感染及腹腔残余脓肿，故腹腔镜下阑尾切除术仍有良好的优越性。传统的腹腔镜下阑尾切除术，术中对阑尾系膜及根部的处理，一直有多种处理方式，各有优缺点，集中的不足是操作繁琐，本术式均为体外直视下结扎分离，操作确切安全，手术时间明显缩短，对腹腔干扰更小，术后恢复更快，明显减少了住院时间，术中无需使用贵重耗材，降低了医疗费用。脐部为人体天生的瘢痕组织，手术切口在脐部，术后有更好的隐蔽性，可以使更多患者放下顾虑在早期就施行阑尾切除术。

成人腹腔镜下脐部单孔法阑尾切除术并不能完全取代开腹阑尾切除术及腹腔镜下3孔法阑尾切除术，该方法中有相对传统腹腔镜下阑尾切除术更高的中转率，其中中转原因：(1)局部粘连较严重而无法单钳分离；(2)阑尾已经呈急性化脓性阑尾改变，继续行拖出式阑尾切除已经不合适；(3)后位阑尾，无法单钳局部分离，改为传统腹腔镜下阑尾切除手术继续完成手术。

对于术中有合并其他疾病患者，需要结合相关专科意见变更手术方案。手术安全是手术实施的排他性标准，因为该术式中对阑尾所做拖出操作是在无法直视下完成，必须注意牵拉的力度，在体外直视操作过程中，注意在分离、离断、结扎系膜过程中注意防止系膜滑脱，术后必须重新建立气腹检查升结肠及回盲部是否有损伤、系膜根部以及阑尾残端是否结扎确切。本术式为拖出式阑尾切除术，会带来病灶与切口接触的机会，故有相应的切口感染可能，故化脓性和坏疽性阑尾炎均不宜实施该术式。而慢性阑尾炎及急性单纯性阑尾炎，因病灶浆膜面并无细菌污染，故注意对阑尾残端的处理过程避免发生切口感染，且在将阑尾残端放回腹腔后，用1%碘伏消毒穿刺孔，故在单孔组病例中无切口感染的发生。

阑尾炎是胃肠外科最常见的疾病，成人腹腔镜下脐部单孔阑尾切除术，实现了大部分慢性阑尾炎及急性单纯性阑尾患者的阑尾切除要求，具有常规腹腔镜下阑尾切除术同样的安全、并发症少，而且更具有有快捷、微创、美容、恢复快的特点。

参考文献

[1] 张忠涛，王宇.腹腔镜阑尾切除术[J].中国实用外科杂志，1994，14(11)：652-653.

[2] 赖添武，陈国锋，莫志和，等.腹腔镜阑尾切除术300例的临床分析[J].中外医学研究，2011，9(14)：130-131.

[3] 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜阑尾切除术常规[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(4)：359-360.

[4] 李功俊，董明武，张晓军，等.脐部单孔法腹腔镜小儿阑尾切除术[J].中华小儿外科杂志，2004，25(4)：310-311.

[5] 李福林，符松，林阳.腹腔镜脐孔拖出术与开腹手术治疗小儿阑尾炎的对比研究[J].中外医学研究，2011，9(16)：1-3.

(收稿日期：2012-02-16) (编辑：陈春梅)

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