基于计划行为理论的主观转诊意见对三级医院医生转诊意向的影响分析

主任、同事、患者及家属的转诊意见对医生转诊意向的影响。 方法 利用计划行为理论建立理论分析框架和调查问卷。于2018年10月10日～17日，对5个医联体内的三级医院的251名医生进行横断面调查，采用χ2检验分析数据。 结果 调查发现分别有76.8%（192名）被调查医生已计划接收急危重症、疑难杂症的患者转诊，72.0%（180名）计划接收常见病多发病患者转诊，78.4%（196名）被调查医生计划将治疗后病情稳定患者下转。针对不同疾病，除患者以外，在医院领导、科室主任、科室同事的不同转诊意见下，医生的转诊意向差异均有统计学意义（P < 0.05）。特别是在科室主任的意见上，不同的转诊意见及顺从情况下，医生的转诊意向差异有统计学意义（P < 0.01）。 结论 科室主任、医院领导的转诊意见对医生转诊意向影响较大，患者的转诊意见对医生的转诊意向无影响。

[关键词] 医生行为;转诊意向;双向转诊;计划行为理论;主观规范

[中图分类号] R197.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）05（c）-0060-05

[Abstract] Objective To analyze the influence of referral opinions of hospital leaders， department directors， colleagues， patients and family members on doctors′ referral intentions Methods Using the theory of planned behavior to establish the theoretical analysis framework and questionnaire. From October 10 to 17， 2018， a cross-sectional survey was conducted among 251 doctors in grade tertiary hospitals in five medical combinations， and data were analyzed by chi-square test. Results The survey found that 76.8% （192） of the surveyed doctors had planned to receive referrals for patients with acute， severe and complicated diseases， 72.0% （180） planned to receive referrals for patients with common and frequently-occurring diseases， and 78.4% （196） planned to transfer patients with stable conditions after treatment. For different diseases， with the exception of patients， under the different opinions of hospital leaders， department directors and department colleagues， the difference of doctors′ referral intention was statistically significant （P < 0.05）. Especially in the opinion of the department director， there were statistically significant differences in doctors′ referral intentions in the case of different referral opinions and compliance （P < 0.01）. Conclusion The opinion of department director and hospital leader has great influence on doctors′ intention of referral， while the opinion of patients has no influence on doctors′ intention of referral.

[Key words] Doctor behavior; Referral intention; Two-way referral; Theory of planned behavior; Subjective norm

如何建立激勵机制实现双向转诊、推进分级诊疗制度是我国卫生政策与管理领域面临的重要问题。理论上，构建医疗联合体可使其内部成员形成利益共同体，促进双向转诊形成。然而，建医联体容易，实现双向转诊难，往“下转”更难[1-2]，主要原因在于存在很多阻碍转诊的因素，其中之一是来自医院领导、科室主任、同事以及患者及其家属的阻力。既往研究[3-4]发现，患者转诊意愿对医生转诊行为的影响很大，但很少有研究系统的分析医院领导、科室主任、同事、患者及家属的转诊意见对医生转诊意向的影响。

计划行为理论由Ajzen（1988）提出，是社会心理学中著名的态度行为关系理论，该理论认为行为意向是个体行为最直接的影响因素，受行为态度、主观规范和知觉行为控制三个因素的综合影响（图1）。当态度越积极、感知到的社会压力越强烈、认为采取行为越容易，就越容易产生行为意向，进而发生实际行为[5]。他人的转诊意见即为医生产生转诊意向时感知到的社会压力，即主观规范。主观规范对个人行为的影响比个人态度的影响更强烈[6]。主观规范受规范信念和顺从动机的影响。医生转诊的规范信念主要包括医院领导（指院长）、科室主任、科室同事、患者及家属的影响。顺从动机指医生感知到了规范信念后是否顺从这些意见。如果医生感知到科室主任不赞成转诊患者，且医生选择顺从主任的意见，则医生进行转诊的概率降低。因此，本文将利用计划行为理论，采用横断面调查数据实证分析医院领导、科室主任、同事、患者及家属的主观转诊意见对医生转诊意向的影响。

1 对象与方法

1.1 研究设计

2018年10月10日～17日，在我国某东部城市，利用医生转诊调查问卷对5家医联体内三级医院医生的转诊意向进行横断面调查。

1.2 样本

被调查医疗机构位于我国华东地区某城市，2018年该市有各类医疗卫生机构4599个，其中三级医院21个，属于经济比较发达、医疗资源较丰富的地区。该地区医疗实力较雄厚，三级医院不仅与当地基层机构建立了双向转诊，而且建立了跨省的转诊平台，是华东地区重要的医疗中心。本研究选择了医联体内的5家三级医院的医生进行调查。

调查对象的纳入标准为：在医联体内的三级医疗机构中，具有从医资格、从事疾病诊断与治疗、拥有转诊经验的门诊和住院的临床医生。不包括医疗机构中的防疫、护理、药剂、检验人员以及无转诊经历的医生。调查科室涉及内科、外科、妇科、儿科、重症医学、五官科、肿瘤科、精神科、老年科、皮肤科、康复科、生殖医学、中医科等，基本涵盖了我国医疗机构的主要科室，且调查对象在性别、年龄上的分布比较均衡，样本具有一定的代表性。

在不考虑其他因素的情况下，由于医生收入与业务量挂钩[7]，医生将需进行治疗的患者转入医院，而将治疗后处于稳定期的患者转出医院的意愿非常高，一般不低于80%，规定容许误差为0.05，根据Desu和Raghavarao（1990）的样本量计算方法[8]，得到本研究需要的最小样本量为233例。利用自行编制的问卷调查，由已经培训的调查员现场发放问卷，填写完成后回收。最终共发放问卷269份，回收问卷260份，其中有效问卷251份，有效回收率为93.3%。

1.3 调查工具

按照计划行为理论提出者Ajzen所著《Constructing a TPB Questionnaire：Conceptual and Methodological Considerations》问卷设计方法[9]，利用前期文献研究、知情人访谈构建《医疗机构医生转诊意向调查问卷》。由于疾病类型会影响医生的转诊意向，并且《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）文件中明确提出：三级医院提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，二级医院接收稳定期、恢复期转诊患者，县医院提供常见病、多发病诊疗，并上转疑难杂症患者[10]，因此将转诊的行为意向分为四类：急危重症、疑难杂症、常见病多发病及治疗后慢性期、恢复期患者的转诊行为意向。前三种转诊为从下级机构向上级机构转诊，最后一种为从上级机构向下级机构转诊。经过两轮专家咨询、预调查及信度效度检验，对问卷进行修改完善。

问卷内容主要包括医生基本情况、转诊意向、态度、主观规范及知觉行为控制五个部分，其中基本情况、转诊意向和主观规范是本研究主要的研究内容，具体内容如下：

第一、医生基本情况包括性别、婚姻状况、年龄、最终学历、科室、工作年限、职称、门诊或病房工作，以及既往转诊经历。

第二、医生的转诊意向包括医生对于急危重症、疑难杂症、常见病多发病向上转的意向以及治疗后慢性期、恢复期的向下转的意向，共设4题项。以急危重症为例，询问医生转诊意向“未来一个月中，我已计划接收下级医疗机构上转的急危重症患者？”选项为“1-非常同意;2-同意;3-不确定;4-不同意;5-非常不同意”。

第三、转诊主观规范包括医生感知到的医院领导、科室主任、科室同事、患者及家属的转诊意见，以及医生对以上他人转诊意见的顺从情况，共17个题项。以科室主任为例，首先询问医生所感知的主任意见“科室主任认为您____接收上转的急危重症患者？”选项为“1-非常应该;2-应该;3-不确定;4-不应该;5-非常不应该”。然后询问医生的顺从动机“关于是否接诊或转诊患者，您会____听从科室主任的意见”，选项为“1-完全;2-较多;3-不确定;4-较少;5-一点不”。

1.4 统计学方法

调查数据采用双人录入方法，利用Excel 2016和SPSS 20.0建立数据库并录入数据，录入完成后进行二次核查，保证数据输入的准确性。采用SPSS 20.0对数据进行分析计数资料采用百分率表示，比较用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

通过比较医生对于不同转诊意见及是否顺从情况下其转诊意向的差异，来分析医院领导、科室主任、同事、患者及家属的主观转诊意见对医生转诊意向的影响。为了更加清晰地表示转诊意见对医生转诊意向的影响，将五点量表下的转诊意见、顺从动机和转诊意向转换为二分类变量，如转诊意见的“1-非常应该;2-应该”变换为“1-转诊”，“3-不确定;4-不应该;5-非常不应该”变换为“2-不转诊”。以此类推，顺从动机指标转化为：“1-顺从”“2-不顺从”，转诊意向指标转化为：“1-转诊”“2-不转诊”。

由于他人转诊意见与医师顺从动机都会影响医生的转诊意向，为了比较不同转诊意见及顺从情况下医生转诊意向的差异，按照计划行为理论分析方法将他人转诊意见与顺从動机进行组合[11]，即“转诊意见×顺从动机”，则被调查对象自然分成四组，分别为：转诊+顺从，转诊+不顺从，不转诊+顺从，不转诊+不顺从，然后采用χ2检验比较这四组医生的转诊意向是否存在差异。

2 结果

2.1 被调查医生的基本情况

被调查医生中，男137名（55.7%），女110名（44.3%）;平均年龄（35.10±7.03）岁;平均工作年限（11.25±8.34）年;已婚210名（86.8%），未婚31名（12.8%）;最终学历以本科为主，占65.2%;中级职称占比最高，达45.5%;工作地点主要是在病房，占89.9%。见表1。

2.2 转诊意向

分别有76.8%（192名）被调查医生已计划转诊急危重症、疑难杂症的患者，72.0%（180名）被调查医生计划转诊常见病多发病患者，并有78.4%（196名）被调查医生计划将治疗后病情稳定患者下转。

对不同人口学指标下的医生转诊意向进行比较，结果发现不同的学历、职称、工作地点下，医生对疑难杂症的转诊意向的差异有统计学意义（P < 0.05），而其他人口学因素对于医生转诊意向差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.3 转诊意见

转诊意见即规范信念。对于急危重症患者，80.2%的医生指出医院领导认为应该将患者上转，74.9%的医生指出科室主任认为应该将患者上转，仅64.5%的医生指出同事认为应该上转，以上比例的差异有高度统计学意义（P < 0.01）。对于疑难杂症患者，情况与急危重症类似。见表2。

对于常见病、多发病患者，51.8%的医生指出医院领导认为应该将患者上转，62.6%的医生指出科室主任认为应该将患者上转，55.1%的医生指出同事认为应该上转，以上比例的差异无统计学意义（P > 0.05）。

对于治疗后恢复期、稳定期患者，分别有66.9%、68.1%以及65.1%的医生指出医院领导、科室主任及同事认为应该将患者下转，仅34.4%的医生指出患者及家属认为应该下转，以上比例的差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.4 顺从动机

在转诊中，针对不同对象的转诊意见，医生的顺从情况具有差异。分别有74.1%和71.7%的医生表示在转诊时会听从医院领导和科室主任意见，而仅有32.9%和42.1%的医生表示会听从科室同事和患者及家属的意见，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.5 转诊意见对医生转诊意向的影响

由于医生转诊意向受他人转诊意见和对他人顺从动机共同影响，因此进行交叉分组，对于急危重症，认为医院领导赞同转诊，并且对于领导有高顺从度的医生组，组内有132人具有转诊意向，占医生总数的83.0%。针对不同疾病，除患者以外，在医院领导、科室主任、科室同事的不同转诊意见下，医生的转诊意向差异均有统计学意义（P < 0.05）。特别是在科室主任的意见上，不同的转诊意见及顺从情况下，医生的转诊意向差异比较大。比如在急危重症上，科室主任赞成转诊的情况下，无论医生是否顺从，医生有转诊的意向都达到80%以上，而在科室主任反对的情况下，医生转诊意向最低降至44.4%，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3，由此可见科室主任意见对医生的影响比较大。其次是医院领导的意见对医生的影响也很大，科室同事意见对医生的影响次之，患者的意见及顺从情况对医生是否有转诊意向无关。

3 讨论

科室主任、医院领导的转诊意见对医生转诊意向影响较大，而患者的转诊意见对医生的转诊意向无影响。大部分医生认为，医院领导、科室主任赞成将急危重症、疑难杂症、甚至常见病多发病患者从下级医疗机构转到上级医疗机构，将治疗后恢复期、稳定期的患者转到下级医疗机构，且70%以上的医生表示在转诊时会听从医院领导和科室主任意见。但实际上，根据分级诊疗的要求，常见病、多发病的诊疗应该主要放在县级医疗机构，而非本次调查的三级医疗机构。医院领导及科室主任赞成将常见病多发病患者转到上级医疗机构的主要原因在于，医院收入与业务量挂钩[12-13]，接收常见病患者更有利于提高医院的业务量和收入，医生自然愿意接收这类患者。

虽然多数医生认为大部分患者及其家属不赞成将治疗后病情稳定的患者转诊到下级医疗机构，主要是由于下级医疗机构存在药品种类不全、设备落后、医生技术水平有限、费用差异小等[14-16]，但数据分析结果尚未发现患者的转诊意见对医生转诊意向存在影响。而既往一些研究[17-18]认为患者意愿显著影响医生转诊行为，主要原因在于既往研究虽然可能也排除了医疗因素的影响，但没有排除医疗纠纷的影响，医生遵从患者意见的主要原因是害怕产生医疗纠纷。而本研究在调查问卷中明确指出，医生填报时不考虑涉及医疗纠纷的转诊。因此，在排除了医疗纠纷的情况下，本研究发现在非医疗因素中，患者意愿对医生转诊意向的影响不显著。

此外，根据计划行为理论，虽然主观规范对个人行为的影响很大，但也会受到知觉行为控制因素的影响，且主观规范与行为控制因素之间存在一定的交互作用。知觉行为控制指一个人所感知的自己具备的用以执行行为的能力和控制力，受控制信念和感知力的影响，主要包括医生的能力、医院内部激励制度、床位数及周转率等因素[19-20]。比如当医院以绩效奖金激励医生的转诊行为时，科室主任的转诊意见与奖金激励会形成交互作用，进一步促进医生的转诊意向。在一些情况下，知觉行为控制因素的作用会超过主观规范，比如当医院床位不足时，虽然科室主任赞成转诊，但医生的转诊意向也比较低。但是在另一些情况下，主观规范的作用也会超过知觉行为控制因素，比如虽然医院床位有剩余，但科室主任不赞成转诊时，医生的转诊意向也会比较低。

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（收稿日期：2018-07-18  本文编辑：封   华）

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