危险性较大的分部分项工程清单填写范例（15篇）

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篇一：危险性较大的分部分项工程清单填写范例

　　建筑工程危险性较大的分部分项工程清单

　　危险性较大的分部分项工程清单

　　编号：工程名称序号12详细内容情况基坑支护、开挖超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基降水工程坑（槽）支护、降水工程土方开挖开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程工程各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程3模板工程

　　及支撑体系混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系起重吊装及安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备自身的安装、拆卸搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程附着式整体和分片提升脚手架工程5

　　脚手架工程悬挑式脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程6拆除、爆破工程建筑物、构筑物拆除工程采用爆破拆除的工程建筑幕墙安装工程钢结构、网架和索膜结构安装工程人工挖扩孔桩工程7其他地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

　　项目负责人：安全资料管理人员：有/没有4

　　超过一定规模的危险性

　　较大的分部分项工程清单

　　编号：工程名称序号深基坑工程详细内容情况开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程

　　工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程2模板工混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；程及支施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上撑体系承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上起重吊采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起装及安重吊装工程装拆卸起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬工程起重设备的拆除工程搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程4脚手架

　　工程提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程采用爆破拆除的工程5备注（专家论证情况）13码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）拆除、体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程爆破可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、构筑物安全的工程拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程

　　施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程6其他开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程项目负责人：安全资料管理人员：

　　危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单

　　编号：工程名称序号危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案名称备注项目负责人：安全资料管理人员：

　　危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单

　　编号：工程名称

　　序号危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案名称备注

　　项目负责人：安全资料管理人员：

　　超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单

　　编号：工程名称序号超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案名称备注项目负责人：安全资料管理人员：

　　超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表

　　编号：工程名称分包单位监理单位建设单位超过一定规模的危险性较大的分部分项工程名称

　　专家一览表总承包单位企业技术负责人项目技术负责人项目监理负责人项目负责人专家论证意见（可附页）年月日专家签字论证报告备案情况项目负责人：安全资料管理人员：

　　危险源辨识与风险评价表

　　编号：工程名称经验风险评价作业活动危险源可能导致的事故可能性伤害程度风险种类是否重大危险因素序

　　号项目负责人：项目技术负责人：年月日

　　重大危险源清单

　　编号：工程名称序号重大危险源出现部位出现时间监控人控制措施备注项目负责人：项目技术负责人：安全资料管理人员：年月日

　　重大危险源报告表

　　致（安全生产监督管理机构）：现将（工程名称）重大危险源及监控方案上报，请予以审查。附:本工程重大危险源清单及监控方案施工单位（章）项目负责人：日期：

篇二：危险性较大的分部分项工程清单填写范例

　　附件:

　　工程名称:

　　建设工程危险性较大的分部分项工程清单

　　危险性较大分部分项工程名称

　　分部分项工程具体情况

　　基坑支护降水工程和土方开

　　挖

　　模板工程及支撑体系

　　普通

　　超过一定规模

　　开挖深度超过3米（含3米)或虽未超过3米但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽）支护、降水工程。

　　开挖深度超过5米（含5米)或虽未超过5米但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程。

　　1、工具式模板工程（大模板)。

　　2、搭设高度5米及以上,跨度10米及以上,施工总荷载10KN/普通㎡及以上,集中线荷载15KN/㎡及以上,高度大于支撑水平投

　　影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。

　　3、用于钢结构安装等满堂支撑体系。

　　超过一定规模

　　1、工具式模板工程(滑模、爬模、飞模等)；

　　２、搭设高度8米及以上，跨度1８米及以上,施工总荷载15KN/㎡及以上,集中线荷载20KN/㎡及以上。3、用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700KG以上。

　　预计施工时间

　　起重吊装及安装拆卸工程

　　危险性较大分部分项工程名称

　　普通

　　1、采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在１0KN及以上的起重吊装工程。

　　2、采用起重机械进行安装的工程。

　　3、起重机械设备自身的安装、拆卸。

　　超过一定规模

　　1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10０KＮ及以上的起重吊装工程。２、起重量300ＫN及以上的起重设备安装工程。

　　3、高度2０0M及以上内爬起重设备的拆除工程。

　　1、搭设高度24Ｍ及以上的落地式钢管脚手架工程。

　　２、附着式整体和分片提升脚手架工程。

　　脚手架工程

　　３、悬挑式脚手架工程。普通

　　4、吊篮脚手架工程。

　　５、自制卸料平台、移动操作平台工程。

　　６、新型及异型脚手架工程。

　　分部分项工程具体情况

　　预计施工时间

　　危险性较大分部分项工程名称

　　超过一定规模

　　1、搭设高度50M及以上的落地式钢管脚手架工程。

　　2、提升高度1５0M及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。

　　3、架体高度2０Ｍ及以上悬挑式脚手架工程。

　　普通建筑物、构筑物拆除工程。

　　1、拆用爆破拆除的工程。

　　拆除、爆破工程

　　超过一定规模

　　2、码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。3、可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、构筑物安全的拆除工程.4、文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。

　　1、建筑幕墙安装工程。

　　其他

　　２、钢结构、网架安装工程。普通

　　3、人工挖孔桩工程。

　　4、预应力工程。

　　分部分项工程具体情况

　　预计施工时间

　　危险性较大分部分项工程名称

　　5、采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

　　1、施工高度５0M及以上的建筑幕墙安装工程。

　　超过一定规模

　　2、跨度大于36M及以上的钢结构安装工程；跨度大于６０M及以上的网架和索膜结构安装工程。

　　3、开挖深度超过16M的人工挖孔桩工程。

　　4、地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。

　　分部分项工程具体情况

　　预计施工时间

　　建设单位(公章)

　　建设单位(公章)

　　建设单位(公章）

　　年

　　月

　　日

　　年

　　月

　　日

　　年

　　月日

　　注：１、建设单位应认真填写此表,在办理安全监督手续时一并提交（包括本表电子文档）;２、危险性较大和超过一定规模危险性较大的分部分项工程类型栏要填写出实际类型数据(如：本工程土方开挖深度4M,采用搭设高度25M的悬脚手架等);3、如施工危险性较大的分部分项工程为专业分包单位的应注明．

　　填报日期：电话:

　　联系人:

　　联系

篇三：危险性较大的分部分项工程清单填写范例

　　危险性较大的分部分项工程申报清单工程名称结构层次工程规模建设单位施工许可证施工单位项目经理监理单位项目总监分部分项工程部位预计开工及结束时间一基坑支护降水工程开挖深度超过3m含3m的基坑基槽支护降水工程米但地质条件和周围环境复杂的基坑基槽支护降水工程二土方开挖工土方开挖深度超过3m含3m的基坑基槽的土方开挖工程三模板工程及支撑体各类工具式模板工程

　　工程名称

　　建设单位施工单位监理单位分部分项

　　工程

　　危险性较大的分部分项工程申报清单结构/层次工程规模项目负责人项目经理

　　总监理工程师

　　内

　　容

　　部位、预计开工及结束时间

　　一、基坑支护、降水工程

　　□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（基槽）、支护、降水工程□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（基槽）、支护、降水工程

　　二、土方开挖工程

　　□开挖深度超过3m（含3m）的土方开挖工程□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的土方开挖工程

　　三、危险性较大的切坡、填

　　方工程

　　依据《关于进一步深化危险性较大的部分工程安全管理工作的通知》（渝建安发【2016】22号）要求危大工程进行管理的切坡、填方工程

　　四、模板工程及支撑体系

　　□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模板、飞模等工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上□施工总荷载10kN／㎡及以上或者板厚0.22m及以上□集中线荷载15kN／m及以上或者梁截面面积0.44㎡及以上□高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程□承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系

　　分部分项工程

　　内

　　容

　　部位、预计开工及结束时间

　　五、起重吊装及安装拆卸

　　工程

　　□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程□采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备自身的安装、拆卸

　　六、脚手架工程

　　□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程□自制卸料平台、移动操作平台工程□附着整体和分片提升脚手架工程□悬挑脚手架工程□吊篮脚手架工程□新型及异型脚手架工程

　　七、拆除、爆□建筑物、构筑物拆除工程

　　破工程

　　□采用爆破拆除工程

　　□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程八、其他危险□地下暗挖、顶管及水下作业工程性较大的工□预应力工程程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

　　建设单位（公章）：

　　监理单位（公章）：

　　施工单位（公章）：

　　项目负责人（签字）：

　　项目总监（签字）：

　　项目经理（签字）：

　　年月日

　　年月日

　　年月日

　　注：1、本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分布分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”；

　　2、凡含有危险性较大的分部分项工程的应详细填写部位、预计开工及结束时间。

篇四：危险性较大的分部分项工程清单填写范例

　　工程名称

　　危险性较大的分部分项工程清单

　　施工安全监察编号

　　一、危险性较大的分部分项工程清单

　　（一）基坑支护、降水工程开挖深度超出3m（含3m）或虽未超出3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。（二）土方开挖工程开挖深度超出3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（三）模板工程及支撑系统1.各种工具式模板工程：包含大模板、滑模、爬模、飞模等工程。2.混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。3.承重支撑系统：用于钢构造安装等满堂支撑系统。（四）起重吊装及安装拆卸工程

　　1.采纳特别规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程。2.采纳起重机械进行安装的工程。3.起重机械设备自己的安装、拆卸。（五）脚手架工程1.搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。2.附着式整体和分片提高脚手架工程。3.悬挑式脚手架工程。4.吊篮脚手架工程。5.自制卸料平台、挪动操作平台工程。6.新式及异型脚手架工程。（六）拆掉、爆破工程1.建筑物、修建物拆掉工程。2.采纳爆破拆掉的工程。（七）其余1.建筑幕墙安装工程。2.钢构造、网架和索膜构造安装工程。3.人工挖扩孔桩工程。

　　如波及请在括号里打√

　　（）

　　（）

　　（）（）（）（）

　　（）

　　（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）

　　4.地下暗挖、顶管及水下作业工程。5.预应力工程。6.采纳新技术、新工艺、新资料、新设备及还没有有关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

　　二、超出必定规模的危险性较大的分部分项工程清单

　　（一）深基坑工程1.开挖深度超出5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。2.开挖深度虽未超出5m，但地质条件、四周环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（修建）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（二）模板工程及支撑系统1.工具式模板工程：包含滑模、爬模、飞模工程。2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总

　　荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。3.承重支撑系统：用于钢构造安装等满堂支撑系统，承受单点集中荷载700Kg以上。

　　（三）起重吊装及安装拆卸工程

　　1.采纳特别规起重设备、方法，且单件起吊重量在程。

　　100kN及以上的起重吊装工

　　2.起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度的拆掉工程。

　　200m及以上内爬起重设备

　　（四）脚手架工程

　　1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。2.提高升度150m及以上附着式整体和分片提高脚手架工程。3.架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（五）拆掉、爆破工程

　　1.采纳爆破拆掉的工程。

　　2.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆掉中简单惹起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特别建、修建物的拆掉工程。

　　3.可能影响行人、交通、电力设备、通信设备或其余建、修建物安全的拆掉工程。

　　4.文物保护建筑、优异历史建筑或历史文化风采区控制范围的拆掉工程。（六）其余1.施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。

　　（）（）（）如波及请在括号里打√（）（）

　　（）（）（）

　　（）

　　（）（）（）

　　（）（）（）（）（）（）（）（）

　　（）（）（）（）

　　2.跨度大于36m及以上的钢构造安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜构造安装工程。3.开挖深度超出16m的人工挖孔桩工程。4.地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。5.采纳新技术、新工艺、新资料、新设备及还没有有关技术标准的危险性较大的分部分项工程。其余状况请附表书面说明

　　（）（）（）（）

　　在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我企业许诺将敦促施工单位、监理单位依据建质

　　〔2009〕87号文件要求编制专项方案、组织专家论证、成立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并敦促其按确立的方案施工。

　　建设单位（盖印）

篇五：危险性较大的分部分项工程清单填写范例

　　危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程清单

　　工程名称建设单位勘察单位设计单位施工单位

　　结构层次项目负责人项目负责人项目负责人

　　项目经理

　　危险性较大的分部分项工程范围

　　分部分项工程

　　内

　　容

　　预计实施时间

　　一、基坑工程

　　□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程

　　□虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影

　　响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降

　　水工程

　　□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模

　　等工程

　　二、模板工程及支撑体系

　　□

　　混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上，或搭设跨度10m及以上，或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）10kN/m2及以上，或集中线荷载（设计值）15kN/m及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立

　　无联系构件的混凝土模板支撑工程

　　□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系

　　三、起重吊装及安装拆卸工程

　　□

　　□□

　　采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备的安装、拆卸

　　□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括

　　采光井、电梯井脚手架）

　　四、脚手架工程

　　□□□

　　附着式升降脚手架工程悬挑式脚手架工程高处作业吊篮

　　□卸料平台、操作平台工程

　　□异型脚手架工程

　　五、拆除工程

　　□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物的拆除工程

　　六、暗挖工程□采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程

　　七、其

　　□建筑幕墙安装工程

　　□钢结构、网架和索模结构安装工程

　　他

　　□□

　　人工挖孔桩工程装配式建筑混凝土预制构件安装工程

　　□采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安

　　全，尚无国家及行业及地方技术标准的分部分项工程

　　超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围

　　分部分项工程

　　内容

　　预计实施时间

　　一、深基坑工□开挖深度超过5m（含5m）基坑（槽）的土方开挖、支

　　程

　　护、降水工程

　　□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模

　　等工程

　　二、模板工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上，或搭设跨

　　及支撑体

　　度18m及以上，或施工总荷载（设计值）15kN/m2及以

　　系

　　上，或集中线荷载（设计值）20kN/m及以上

　　□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受

　　单点集中荷载7KN以上

　　三、起重吊装及起重机械安装拆卸工程

　　□□

　　采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程起重量300kN及以上，或搭设总高度200m及以上，或搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程

　　□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程

　　四、脚手架工程

　　□提升高度150m及以上附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程

　　□分段架体搭设高度20m及以上悬挑式脚手架工程

　　□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害

　　气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑

　　五、拆除工程

　　物的拆除工程

　　□文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范

　　围内的拆除工程

　　六、暗挖工程□采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程

　　□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程

　　□跨度36m及以上的钢结构安装工程，或跨度大于60m及

　　以上的网架和索模结构安装工程

　　□开挖深度16m及以上的人工挖孔桩工程

　　六、其

　　他

　　□□

　　水下作业工程重量1000KN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体

　　等施工工艺

　　□采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施

　　工安全，尚无国家、行业及地区技术标准的分部分项工

　　程

　　建设单位意见

　　勘察单位意见

　　设计单位意见

　　施工单位补充意见

　　项目负责人（签字）：项目负责人（签字）：项目负责人（签字）：项目负责人（签字）：

　　建设单位（盖章）勘察单位（盖章）

　　设计单位（盖章）

　　施工单位（盖章）

　　年月日

　　年月日

　　年月日

　　年月日

　　填写说明

　　建设单位应当组织勘察、设计等单位在施工招标文件中列出本项目危大工程清单；应在以上栏目所列的相应危大工程范围的“□”内打上“√”并填写预计实施时间；施工单位应根据本工程实际补充完善危大工程清单并明确相应的安全管理措施。

　　监督备案号：

篇六：危险性较大的分部分项工程清单填写范例

　　危险性较大的分部分项工程清单内容(2021新版)

　　Standardtextofsafetymanagement

　　(安全管理规范)

　　单位名：_________________________负责人：_________________________日期：_________________________

　　适用于工作计划/工作汇报/新年计划/全文可改

　　新编文本通用版|Qualitytext

　　危险性较大的分部分项工程清单内容(2021新版)

　　安全管理是企业、单位在生产过程中重要的组成部分，是由企业或单位根据各自行业的生产标准，而制定的安全生产方针、政策、法规、标准。加强职工的安全意识，提高安全技能，及时总结，完善安全管理工作的不足之处

　　一、基坑支护、降水工程1、开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程2、虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程二、土方开挖工程土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系1、各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程2、混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支

　　第2页

　　新编文本通用版|Qualitytext

　　撑工程。3、承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以

　　上的起重吊装工程2、采用起重机械进行安装的工程3、起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程1、搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程2、附着整体和分片提升脚手架工程3、悬挑脚手架工程4、吊篮脚手架工程5、自制卸料平台、移动操作平台工程6、新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程1、建筑物、构筑物拆除工程

　　第3页

　　新编文本通用版|Qualitytext

　　2、采用爆破拆除工程七、其他建筑幕墙安装工程1、钢结构、网架、索模结构安装工程2、人工挖孔桩工程3、地下暗挖、顶管及水下作业工程4、预应力工程5、采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

　　（如有需要该处可填写单位名称）Pleasefillinthenameoftheunitifnecessary

　　第4页

篇七：危险性较大的分部分项工程清单填写范例

　　附表X建设工程危险性较大的分部分项工程清单

　　工程名称:XXXXXX工程地点:XXXXXX

　　一、基坑工程

　　一、需编制专项施工方案的危险性较大的分部分项工程目录

　　本工程是否存在

　　（一）开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽)的土方开挖、支护、降水工程。

　　是□否□

　　（二）开挖深度虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽)的土方开挖、支护、降水工程.二、模板工程及支撑体系（一）各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程.（二）混凝土模板支撑工程:搭设高度5m及以上，或搭设跨度10m及以上，或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）10kN/m2及以上，或集中线荷载（设计值）15kN/m及以上,或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程.（三)承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。三、起重吊装及起重机械安装拆卸工程

　　是□否□是□否□是□否□是□否□

　　（一)采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程。

　　是□否□

　　(二）采用起重机械进行安装的工程。（三）起重机械安装和拆卸工程.四、脚手架工程（一)搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）。(二）附着式升降脚手架工程.（三)悬挑式脚手架工程。(四）高处作业吊篮。（五)卸料平台、操作平台工程。（六）异型脚手架工程。五、拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。六、暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程.七、其它（一）建筑幕墙安装工程。（二)钢结构、网架和索膜结构安装工程.（三）人工挖孔桩工程。（四)水下作业工程.

　　（五）装配式建筑混凝土预制构件安装工程。(六)采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全,尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。

　　是□否□是□否□

　　是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□

　　是□否□

　　是□否□

　　是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□

　　是□否□

　　二、需组织专家论证审查的危险性较大的分部分项工程目录

　　一、深基坑工程开挖深度超过5m(含5m）的基坑（槽)的土方开挖、支护、降水工程。二、模板工程及支撑体系（一）各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上，或搭设跨度18m及以上，或施工总荷载（设计值）15kN/m2及以上，或集中线荷载(设计值)20kN/m及以上。(三）承重支撑体系:用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN及以上。三、起重吊装及起重机械安装拆卸工程

　　（一)采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。

　　本工程是否存在

　　是□否□

　　是□否□是□否□是□否□

　　是□否□

　　（二)起重量300kN及以上，或搭设总高度200m及以上,或搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程.四、脚手架工程(一)搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。(二）提升高度在150m及以上的附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程。（三）分段架体搭设高度20m及以上的悬挑式脚手架工程。

　　五、拆除工程(一）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。

　　(二）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程。

　　是□否□

　　是□否□是□否□是□否□

　　是□否□是□否□

　　六、暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。

　　七、其它（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。（二）跨度36m及以上的钢结构安装工程，或跨度60m及以上的网架和索膜结构安装工程。（三）开挖深度16m及以上的人工挖孔桩工程。(四）水下作业工程。

　　是□否□

　　是□否□是□否□是□否□是□否□

　　(五)重量1000kN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺。

　　是□否□

　　（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。

　　是□否□

　　建设单位确认

　　在上述危险性较大的分部分项工程施工前,我单位承诺将督促施工单位、监理单位按照2018年中华人民共和国住房和城乡建设部令第37号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。

　　（盖章）2019年月日

篇八：危险性较大的分部分项工程清单填写范例

　　危险性较大的分部分项工程清单

　　一、危险性较大的分部分项工程清单

　　一、基坑支护、降水工程开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。二、土方开挖工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。三、模板工程及支撑体系（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。四、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。（二）采用起重机械进行安装的工程。（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。五、脚手架工程（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。（三）悬挑式脚手架工程。（四）吊篮脚手架工程。（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。（六）新型及异型脚手架工程。六、拆除、爆破工程（一）建筑物、构筑物拆除工程。

　　如涉及请在括号里

　　打√（）

　　（）

　　（）（）（）

　　（）

　　（）

　　（）（）

　　（）

　　（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）

　　（二）采用爆破拆除的工程。

　　（）

　　七、其它

　　（）

　　（一）建筑幕墙安装工程。

　　（）

　　（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。

　　（）

　　（三）人工挖扩孔桩工程。

　　（）

　　（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。

　　（）

　　（五）预应力工程。

　　（）

　　（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术（）

　　标准的危险性较大的分部分项工程。

　　二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

　　一、深基坑工程

　　（）

　　（一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、（）

　　支护、降水工程。

　　（二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下

　　管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开（）

　　挖、支护、降水工程。

　　二、模板工程及支撑体系

　　（）

　　（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。

　　（）

　　（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度

　　18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以（）

　　上。

　　（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受（）

　　单点集中荷载700Kg以上。

　　三、起重吊装及安装拆卸工程

　　（）

　　（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN（）

　　及以上的起重吊装工程。

　　（二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。

　　（）

　　四、脚手架工程

　　（）

　　（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。

　　（）

　　（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工（）

　　程。

　　（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。

　　（）

　　五、拆除、爆破工程

　　（）

　　（一）采用爆破拆除的工程。

　　（）

　　（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒

　　有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物（）

　　的拆除工程。

　　（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、（）

　　构筑物安全的拆除工程。

　　（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范（）

　　围的拆除工程。

　　六、其它

　　（）

　　（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。

　　（）

　　（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m（）

　　及以上的网架和索膜结构安装工程。

　　（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。

　　（）

　　（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。

　　（）

　　（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术（）

　　标准的危险性较大的分部分项工程。

　　（六）建筑物和市政工程开挖或填筑施工所形成的高度超过

　　8m的边坡工程；或虽未超过规定高度但地质条件和周围环境复杂（）

　　的边坡工程。

　　（七）其他情况请在此书面说明：

　　（）

　　在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位、监理单位按照xx号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。

　　建设单位盖章

　　年月日

篇九：危险性较大的分部分项工程清单填写范例

　　危险性较大的分部分项工程清单-实用文件整理范本（2022年参考新模板）

　　工程名称

　　结构层次

　　施工单位

　　项目经理

　　监理单位

　　总监理工程师

　　分部分项工程

　　内

　　容

　　预计实施时间

　　一、基坑支护、降水工程

　　□开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)

　　支护、降水工程

　　二、土方开挖工程

　　□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程

　　□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模

　　等工程

　　三、模板工程及支撑体系

　　□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立

　　无联系构件的混凝土摸板支撑工程。

　　□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系

　　□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN

　　四、起重吊装安装拆

　　及以上的起重吊装工程

　　卸工程

　　□采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备的安装、拆卸

　　□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程

　　□附着整体和分片提升脚手架工程

　　五、脚手架工程

　　□悬挑脚手架工程□吊篮脚手架工程

　　□自制卸料平台、移动操作平台工程

　　□新型及异型脚手架工程

　　六、拆除、爆破工程

　　□建筑物、构筑物拆除工程□采用爆破拆除工程

　　七、其他

　　□建筑幕墙安装工程

　　□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□预应力工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技

　　术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：

　　项目经理（签字）：

　　总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：

　　施工单位（盖章）年

　　监理单位（盖章）

　　建设单位（盖章）

　　月日

　　年月日

　　年月日

　　填写说明

　　本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”

篇十：危险性较大的分部分项工程清单填写范例

　　危险性较大的分部分项工程清单

　　工程名称

　　施工单位监理单位建设单位一、基坑支护、降水工程二、土方开挖工程

　　三、模板工程及支撑体系

　　结构层数建筑面积(M2）项目经理总监理工程师项目负责人□开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽)支护、降水工程。□开挖深度超过3m(含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。□各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。□混凝土模板支撑工程:搭设高度5m及以上;搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m及以上;高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。□承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。

　　四、起重吊装及安装拆卸工程

　　□采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。□采用起重机械进行安装的工程。□起重机械设备自身的安装、拆卸。

　　五、脚手架工程

　　□搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程.□附着式整体和分片提升脚手架工程.□悬挑式脚手架工程。□吊篮脚手架工程。□自制卸料平台、移动操作平台工程.□新型及异型脚手架工程。

　　□建筑物、构筑物拆除工程。六、拆除、爆破工程□采用爆破拆除的工程.

　　□建筑幕墙安装工程.

　　□钢结构、网架和索模结构安装工程。

　　□人工挖扩孔桩工程。

　　七、其它

　　□地下暗挖、顶管及水下作业工程。

　　□预应力工程。

　　□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较

　　大的分部分项工程。

　　安全管理措施（附后）：

　　项目经理(签字）：施工单位（公章）

　　年月日

　　总监理工程师(签字)：监理单位(公章）

　　年月日

　　项目负责人(签字）:建设单位(公章）

　　年月日

　　填写说明本工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□"内打“√”,没有的应在“□”内打“×”。

　　超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

　　工程名称

　　结构层数建筑面积（M2)

　　施工单位

　　项目经理

　　监理单位

　　总监理工程师

　　建设单位

　　项目负责人

　　□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程.

　　一、深基坑工程

　　□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响

　　毗邻建筑(构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

　　□工具式模板工程:包括滑模、爬模、飞模工程。

　　□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上;施工总

　　二、模板工程及支撑体

　　系

　　荷载15kN/㎡及以上；集中线荷载20kN/m及以上。

　　□承重支撑体系:用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg

　　以上。

　　□采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装

　　三、起重吊装及安装拆工程。

　　卸工程

　　□起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设

　　备的拆除工程。

　　□搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。

　　四、脚手架工程

　　□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。

　　□架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程.

　　□采用爆破拆除的工程。

　　□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或

　　粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。五、拆除、爆破工程

　　□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除

　　工程。

　　□文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程.。

　　□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。

　　□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索

　　模结构安装工程。

　　六、其它

　　□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。

　　□地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。

　　□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大

　　的分部分项工程。

　　安全管理措施(附后）:

　　项目经理（签字)：施工单位（公章)

　　年月日

　　总监理工程师（签字)：监理单位（公章)

　　年月日

　　项目负责人（签字）:建设单位(公章)

　　年月日

　　填写说明

　　本工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打“√”，没有的应在“□”内打“×”。

篇十一：危险性较大的分部分项工程清单填写范例

P>　　、附件：

　　精选

　　危险性较大的分部分项工程清单

　　工程名称

　　结构层次工程规模

　　施工单位

　　项目经理

　　监理单位

　　总监理工程师

　　分部分项工程

　　内

　　容

　　预计实施时间

　　□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（基槽）、支一、基坑支护、

　　护、降水工程降水工程

　　□虽未超过3米但地质条件和周围环境复杂的基

　　坑（基槽）、支护、降水工程

　　二、土方开挖工□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（基槽）

　　程

　　的土方开挖工程

　　□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模工程三、模板工程及□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；支撑体系搭设跨度10m及以上；板厚12cm及以上；梁截面0.3㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程□承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体

　　.

　　精选

　　系

　　.

　　精选

　　四、起重吊装安装拆卸工程

　　□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程□采用起重机械进行安装的工程

　　□起重机械设备自身的安装、拆卸

　　□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工

　　程

　　五、脚手架工程□附着整体和分片提升脚手架工程

　　□悬挑脚手架工程

　　□吊篮脚手架工程

　　□自制卸料平台、移动操作平台工程

　　□新型及异型脚手架工程

　　六、拆除、爆破□建筑物、构筑物拆除工程

　　工程

　　□采用爆破拆除工程

　　七、其他□建筑幕墙安装工程

　　□钢结构、网架、索模结构安装工程

　　□人工挖孔桩工程

　　□地下暗挖、顶管及水下作业工程

　　.

　　精选

　　□预应力工程□新老管线碰接工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）:

　　项目经理（签字）：

　　总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：

　　施工单位（盖章）

　　监理单位（盖章）

　　建设单位（盖章）

　　年月日

　　年月日

　　年月日

　　填写本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分布分

　　说明项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”

　　根据中华人民共和国住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》

　　（建质[2009]87号）第四条规定，对本单位所投资建设

　　工程中所存在

　　的危险性较大的分部分项工程清单（见上表）完整性和准确性负法律责任

　　超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

　　.

　　精选

　　工程名称

　　结构层次工程规模

　　施工单位

　　项目经理

　　监理单位

　　总监理工程师

　　分部分项工程

　　内

　　容

　　预计实施时间

　　□开挖深度超过4m（含4m）的基坑（槽）、支护、一、深基坑工程降水工程

　　□开挖深度虽未超过4米但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程

　　□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模二、模板工程及工程

　　支撑体系□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；板厚30cm及以上；梁截面0.40㎡及以上□承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg及以上，搭设高度8m及以上的。

　　三、起重吊装安装拆卸工程

　　□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安

　　.

　　精选

　　装高度

　　.

　　精选

　　200m及以上内爬起重设备的拆除工程

　　□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程四、脚手架工程□附着式整体和分片提升脚手架工程

　　□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程

　　□采用爆破拆除工程

　　六、拆除、爆破□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易

　　工程

　　引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事

　　故发生的特殊建、构筑物拆除工程

　　□可能影响行人、交通、电力设施，通讯设施或

　　其它建、构筑物安全的拆除工程

　　□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区

　　控制范围的拆除工程

　　□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程

　　七、其

　　□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度他

　　大于60m及以上的网架和索模结构安装工程

　　□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程

　　□地下暗挖、顶管及水下作业工程

　　□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无

　　相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

　　.

　　精选

　　安全管理措施（可另附页）:

　　项目经理（签字）：

　　总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：

　　施工单位（盖章）

　　监理单位（盖章）

　　建设单位（盖章）

　　年月日

　　年月日

　　年月日

　　填写本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分布分

　　说明项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”

　　根据中华人民共和国住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》

　　（建质[2009]87号）第四条规定，对本单位所投资建设

　　工程中所存在

　　的危险性较大的分部分项工程清单（见上表）完整性和准确性负法律责任。

　　本文档部分内容来源于网络，如有内容侵权请告知删除，感谢您的配合！

　　.

篇十二：危险性较大的分部分项工程清单填写范例

P>　　建设单位盖章填写说明本项目所含的危险性较大的分部分项工程应在以上栏目所列的相应分布分项工程前的内打上没有的应在内打根据中华人民共和国住房和城乡建设部危险性较大的分部分项工程安全管理办法建质200987号第四条规定对本单位所投资建设工程中所存在的危险性较大的分部分项工程清单见上表完整性和准确性负法律责任超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次工程规模施工单位项目经理监理单位总监理工预计实施时间一深基坑工程开挖深度超过4m含4m的基坑槽支护降水工程米但地质条件周围环境和地下管线复杂或影响毗邻建筑构筑物安全的基坑槽的土方开挖支护降水工程二模板工程及支撑体系各类工具式模板工程

　　、附件：危险性较大的分部分项工程清单

　　结构层次工程规模项目经理总监理工程师内容预计实施时间

　　工程名称施工单位监理单位分部分项工程

　　□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（基槽）、支一、基坑支护、护、降水工程降水工程□虽未超过3米但地质条件和周围环境复杂的基坑（基槽）、支护、降水工程二、土方开挖工□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（基槽）程的土方开挖工程□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；板厚12cm及以上；梁截面三、模板工程及0.3㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对支撑体系独立无联系构件的混凝土模板支撑工程□承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量四、起重吊装安在10KN及以上的起重吊装工程装拆卸工程□采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备自身的安装、拆卸

　　□程□□五、脚手架工程□□□

　　搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工附着整体和分片提升脚手架工程悬挑脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程

　　六、拆除、爆破□建筑物、构筑物拆除工程工程□采用爆破拆除工程七、其□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□预应力工程□新老管线碰接工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）:他

　　项目经理（签字）：

　　总监理工程师（签字）：

　　项目负责人（签字）：

　　施工单位（盖章）

　　监理单位（盖章）

　　建设单位（盖章）

　　年填写说明

　　月

　　日

　　年

　　月

　　日

　　年

　　月

　　日

　　本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分布分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”

　　根据中华人民共和国住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号）第四条规定，对本单位所投资建设工程中所存在的危险性较大的分部分项工程清单（见上表）完整性和准确性负法律责任

　　超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

　　工程名称施工单位监理单位分部分项工程内容

　　结构层次工程规模项目经理总监理工程师预计实施时间

　　□开挖深度超过4m（含4m）的基坑（槽）、支护、降水工程一、深基坑工程□开挖深度虽未超过4米但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程

　　□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程二、模板工程及□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；支撑体系搭设跨度18m及以上；板厚30cm及以上；梁截面0.40㎡及以上□承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg及以上，搭设高度8m及以上的。□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量三、起重吊装安在100KN及以上的起重吊装工程装拆卸工程□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程□附着式整体和分片提升脚手架工程四、脚手架工程□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程

　　□采用爆破拆除工程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易六、拆除、爆破引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事工程故发生的特殊建、构筑物拆除工程□可能影响行人、交通、电力设施，通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程七、其他□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）:

　　项目经理（签字）：

　　总监理工程师（签字）：

　　项目负责人（签字）：

　　施工单位（盖章）

　　监理单位（盖章）

　　建设单位（盖章）

　　年填写说明

　　月

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　　年

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　　月

　　日

　　本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分布分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”

　　根据中华人民共和国住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号）第四条规定，对本单位所投资建设工程中所存在的危险性较大的分部分项工程清单（见上表）完整性和准确性负法律责任。

篇十三：危险性较大的分部分项工程清单填写范例

P>　　建设单位盖章填写本项目所含的危险性较大的分部分项工程应在以上栏目所列的相应分布分说明项工程前的内打上2没有的应在内打x根据中华人民共和国住房和城乡建设部危险性较大的分部分项工程安全管理办法建质200987号第四条规定对本单位所投资建设工程中所存在的危险性较大的分部分项工程清单见上表完整性和准确性负法律责任超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次工程规模施工单位项目经理监理单位总监理工预计实施时间一深基坑工程开挖深度超过4m含4m的基坑槽八支护降水工开挖深度虽未超过4米但地质条件周围环境和地下管线复杂或影响毗邻建筑构筑物安全的基坑槽的土方开挖支护降水工程二模板工程及撑体系各类工具式模板工程

　　、附件：危险性较大的分部分项工程清单

　　结构层次工程规模项目经理总监理工程师内容预计实施时间

　　工程名称施工单位监理单位分部分项工程

　　□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（基槽）、支一、基坑支护、护、降水工程降水工程□虽未超过3米但地质条件和周围环境复杂的基坑（基槽）、支护、降水工程二、土方开挖工□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（基槽）程的土方开挖工程□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；板厚12cm及以上；梁截面三、模板工程及0.3㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对支撑体系独立无联系构件的混凝土模板支撑工程□承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量四、起重吊装安在10KN及以上的起重吊装工程装拆卸工程□采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备自身的安装、拆卸

　　□程□□五、脚手架工程□□□

　　搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工附着整体和分片提升脚手架工程悬挑脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程

　　六、拆除、爆破□建筑物、构筑物拆除工程工程□采用爆破拆除工程七、其□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□预应力工程□新老管线碰接工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）:他

　　项目经理（签字）：

　　总监理工程师（签字）：

　　项目负责人（签字）：

　　施工单位（盖章）

　　监理单位（盖章）

　　建设单位（盖章）

　　年填写说明

　　月

　　日

　　年

　　月

　　日

　　年

　　月

　　日

　　本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分布分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”

　　根据中华人民共和国住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号）第四条规定，对本单位所投资建设工程中所存在的危险性较大的分部分项工程清单（见上表）完整性和准确性负法律责任

　　超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

　　工程名称施工单位监理单位分部分项工程内容

　　结构层次工程规模项目经理总监理工程师预计实施时间

　　□开挖深度超过4m（含4m）的基坑（槽）、支护、降水工程一、深基坑工程□开挖深度虽未超过4米但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程

　　□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程二、模板工程及□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；支撑体系搭设跨度18m及以上；板厚30cm及以上；梁截面0.40㎡及以上□承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg及以上，搭设高度8m及以上的。□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量三、起重吊装安在100KN及以上的起重吊装工程装拆卸工程□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程□附着式整体和分片提升脚手架工程四、脚手架工程□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程

　　□采用爆破拆除工程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易六、拆除、爆破引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事工程故发生的特殊建、构筑物拆除工程□可能影响行人、交通、电力设施，通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程七、其他□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）:

　　项目经理（签字）：

　　总监理工程师（签字）：

　　项目负责人（签字）：

　　施工单位（盖章）

　　监理单位（盖章）

　　建设单位（盖章）

　　年填写说明

　　月

　　日

　　年

　　月

　　日

　　年

　　月

　　日

　　本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分布分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”

　　根据中华人民共和国住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号）第四条规定，对本单位所投资建设工程中所存在的危险性较大的分部分项工程清单（见上表）完整性和准确性负法律责任。

篇十四：危险性较大的分部分项工程清单填写范例

P>　　工程名称

　　危险性较大的分部分项工程清单

　　施工安全监督编号

　　一、危险性较大的分部分项工程清单

　　(一)基坑支护、降水工程开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑(槽）支护、降水工程。(二）土方开挖工程开挖深度超过3m（含3m)的基坑(槽）的土方开挖工程.（三）模板工程及支撑体系1。各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。2。混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上;搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上;高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。3。承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。（四)起重吊装及安装拆卸工程1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程。2。采用起重机械进行安装的工程.3.起重机械设备自身的安装、拆卸。（五）脚手架工程1.搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。2.附着式整体和分片提升脚手架工程.3.悬挑式脚手架工程.4。吊篮脚手架工程。5.自制卸料平台、移动操作平台工程。6.新型及异型脚手架工程。（六）拆除、爆破工程

　　如涉及请在括号里打√

　　（）

　　(）

　　（)（）（）

　　（)

　　（）

　　（）（）

　　（）

　　(）（）（)（）（）(）（)（)（）（）

　　1.建筑物、构筑物拆除工程。2。采用爆破拆除的工程.（七）其它1.建筑幕墙安装工程。2。钢结构、网架和索膜结构安装工程.3.人工挖扩孔桩工程.4。地下暗挖、顶管及水下作业工程。5。预应力工程。6.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

　　二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

　　（一)深基坑工程1。开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽)的土方开挖、支护、降水工程。2。开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂,或影响毗邻建筑(构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程.(二）模板工程及支撑体系1。工具式模板工程:包括滑模、爬模、飞模工程。2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上;搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上.3。承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。(三)起重吊装及安装拆卸工程1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。2.起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程.（四）脚手架工程

　　(）（）（）(）

　　()（）（）（）(）如涉及请在括号里打√（）

　　()

　　（）

　　()(）

　　（）

　　(）（）（）

　　（）（)

　　1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。2。提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程.3.架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程.(五)拆除、爆破工程1.采用爆破拆除的工程。2.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。3.可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。4.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。(六）其它1.施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。2.跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。3。开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程.4。地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程.5。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。其他情况请附表书面说明

　　（）（）（）（）（）

　　（）

　　（）

　　(）（）（）（）(）(）(）

　　在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我公司承诺将督促施工单位、监理单位按照建质〔2009〕87号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。

　　建设单位（盖章）

篇十五：危险性较大的分部分项工程清单填写范例

P>　　危险性较大的分部分项工程清单

　　工程名称

　　结构层次

　　施工单位

　　项目经理

　　监理单位

　　总监理工程师

　　分部分项工程

　　内

　　容

　　预计实施时间

　　□开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程一、基坑支护、降

　　□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)

　　水工程

　　支护、降水工程

　　□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方

　　二、土方开挖工程

　　开挖工程

　　□各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、

　　飞模等工程

　　□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设三、模板工程及支

　　跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中

　　撑体系

　　线荷载15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度

　　且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。

　　□承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系

　　□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在

　　四、起重吊装安装

　　10KN及以上的起重吊装工程

　　拆卸工程

　　□采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备的安装、拆卸

　　□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程

　　□附着式整体和分片提升脚手架工程

　　五、脚手架工程

　　□悬挑脚手架工程□吊篮脚手架工程

　　□自制卸料平台、移动操作平台工程

　　□新型及异型脚手架工程

　　六、拆除、爆破工□建筑物、构筑物拆除工程

　　程

　　□采用爆破拆除的工程

　　七、其他

　　□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索膜结构安装工程□人工挖扩孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□预应力工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相

　　关技术标准的危险性较大的分部分项工程

　　安全管理措施（可另附页）：

　　项目经理（签字）：

　　总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：

　　施工单位（盖章）

　　监理单位（盖章）

　　监理单位（盖章）

　　年月日

　　年月日

　　年月日

　　填写说明

　　本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”

　　超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

　　工程名称施工单位监理单位

　　结构层次项目经理总监理工程师

　　分部分项工程

　　内容

　　预计实施时间

　　□开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程

　　一、深基坑工程□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程

　　□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程

　　□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨

　　二、模板工程及支撑体系

　　度18m及以上;施工总载荷15KN/㎡及以上(混凝土楼板厚度达到300mm及以上)，集中线载荷20KN/m及以上(混凝土梁截面积达到0.45m²及以上)

　　□承重支撑系统：用于钢结构及网架安装等满堂支撑体

　　系，承受单点集中荷载700kg以上

　　□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN

　　三、起重吊装及安装拆卸工

　　□□

　　及以上的起重吊装工程两台及以上起重机械的抬吊安装工程起重量300KN及以上的起重设备安装工程

　　程

　　□内爬起重设备的拆除工程

　　□其它地下及周围环境复杂的特种设备安装与拆卸工程

　　□搭设高度30m及以上的落地式钢管脚手架工程四、脚手架工程□悬挑脚手架工程

　　□附着式整体和分片提升脚手架工程

　　□采用爆破拆除工程

　　□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有

　　毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的

　　五、拆除、爆破

　　特殊建、构筑物的拆除工程

　　工程

　　□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施安全或影

　　响周边建、构筑物安全的拆除工程

　　□文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制

　　范围的拆除工程

　　六、其

　　□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m

　　及以上的网架和索膜结构安装工程他□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程

　　□地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技

　　术标准的危险性较大的分部分项工程

　　安全管理措施（可另附页）：

　　项目经理（签字）：

　　总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：

　　施工单位（盖章）

　　监理单位（盖章）

　　建设单位（盖章）

　　年月日

　　年月日

　　年月日

　　填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前说明的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”

　　注：建设单位在申报安全监督备案表时,，需要提供。

　　专项施工方案报审表

　　工程名称：

　　编号：

　　致：

　　（监理单位）

　　兹报验：□1基坑支护与降水工程专项施工方案□2土方开挖工程专项施工方案□3模板工程专项施工方案□4起重吊装及安装拆卸工程专项施工方案□5脚手架工程专项施工方案□6拆除、爆破工程专项施工方案□7其他危险性较大的工程专项施工方案

　　本次申报内容系第次申报，申报内容施工企业技术负责人已批准。

　　附件：1．施工组织设计/方案2．专家论证意见

　　项目监理机构签收人姓名及

　　时间

　　承包单位项目经理部（章）：

　　项目经理：

　　日期:

　　承包单位签收人姓名及

　　时间

　　专业监理工程师审查意见:

　　总监理工程师审核意见：

　　专业监理工程师：

　　日期:

　　项目监理机构(章):总监理工程师：注：承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。

　　日期：

　　专项施工方案审批表（总包）

　　工程名称施工单位专项施工方案内容简述：

　　日期

　　专项施工方案附在表后编制人签名审核部门技术安全

　　质量

　　审核意见

　　总承包单位技术负责人审批意见：

　　审核人

　　审核日期

　　签名：

　　（总承包单位公章）：

　　年月日

　　工程名称

　　专项施工方案审批表（分包）

　　日期

　　施工单位专项施工方案内容简述：

　　专项施工方案附在表后编制人签名审核部门技术安全

　　质量

　　审核意见

　　分包单位技术负责人审批意见：

　　审核人

　　审核日期

　　签名：

　　（分包单位公章）：

　　年月日

　　超过一定规模危险性较大的分部分项工程专项方案专家论证会签到表

　　时间

　　地点

　　论证内容

　　专家组成员

　　单位名称

　　姓名

　　职称

　　专业

　　签名

　　联系方式

　　单位名称

　　姓名

　　施工单位职务

　　专业

　　签名

　　联系方式

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