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2024-06

一份完整护理病历书写范本模板

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一份完整护理病历书写范本模板

一份完整的护理病历书写范文模板5篇

【篇1】一份完整的护理病历书写范文模板

内科住院病史(实验练习版)

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姓名:李明

民族:汉族

年龄:28 岁

职业:教师

性别:女

婚姻:已婚

籍贯:浙江

家庭住址:仙桃市实验中学教师宿舍

工作单位:仙桃市实验中学

联系人:张莉

联系人地址:仙桃市实验中学教师宿舍

入院日期:2012年5月24号 11:00

记录日期:2012年5月24号 13:00

病史述者:患者家属

可靠度:认为可靠


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主 诉:面部眼睑浮肿,咳嗽3天,发现肉眼血尿1次

现病史:患者家属诉2012年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿,局部指压后可见轻度凹陷。阵发性咳嗽,咽痛,无痰,胸痛,不伴发热等不适症状。于家中自行服感冒药(具体药物不详),咳嗽症状有所好转,但颜面部浮肿未见消退。于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色,量中等,不伴腹痛,无头昏,心悸,双下肢乏力,无尿痛,尿急,尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11:00来本院门诊部就诊,查体发现:血压示:收缩压130,舒张压85。颜面部轻度浮肿,四肢未见明显异常。小便常规示:尿蛋白(+++),潜血(++),餐后GLU:6.1mmol|l。疑诊为:“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自起病以来,无畏寒黄疸,无恶心,呕吐,头痛等不适。大便正常,食纳一般,精神睡眠可。

既往史:患者既往体质尚可,否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史,无重大外伤史,手术史及输血史,无药食过敏史,预防接种史不详。
平素健康状况:
一般。

传染病史:无伤寒,无痢疾,无肝病性肝炎,无血虫病,无流行出血热,无钩端螺旋体病。

过敏史:无。

外伤史:无。

手术史:无。

头颅五官:,无视力障碍,无耳聋,无耳鸣,无眩晕,无鼻出血,无压痛,无牙龈出血,无咽喉痛,无声音嘶哑。

呼吸系统:无反复咽痛,无慢性咳嗽,咳痰,无哮喘,咯血,无呼吸困难。

循环系统:无心悸,无劳动后气促,无下肢浮肿,无心前区痛,晕厥史,无高血压,胸痛,胸闷。

消化系统:无咽下困难,无食欲减退,无反酸,无嗳气,无恶心,呕吐,无胃痛,无腹痛,无腹胀,无便秘,无腹泻,无呕血,无黑便,无便血,无黄疸。

泌尿系统:无腰痛,无尿频,尿急,尿痛史,无排尿困难,无血尿,无尿量异常,无夜尿增多,无面部浮肿,无尿潴留,无尿失禁。

造血系统:乏力史,无头昏,无眼花,无耳鸣,无齿龈出血,无皮下出血,鼻炄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌与代谢系统:无烦渴,多饮,多食,多尿史,无食欲异常史。

运动系统:无关节肿胀史,无肌肉萎缩,肢体麻木史,无骨折,脱臼史。

神经系统:无头痛,昏厥,瘫痪史,无抽搐,痉挛史。
个人史

地方病地方居住史:出生于浙江温州,现为湖北仙桃实验中学教师。


嗜烟:无

戒烟:无

嗜酒:偶尔

吸毒史:无

冶游史:无


月经史

记录:13岁4-5/28-30/2012年5月18日。


经量:一般。

痛经:无。

经期不规:无。


婚姻及生育史


结婚年龄 26岁

妊娠 0次

顺产:
0胎

流产:
0胎

早产:
0胎

死产:
0胎

难产及病情:无


家庭史

父:
健在

母:
健在

体格检查

一般检查:

发育:正常(匀称)

意识:清楚

面容:正常

表情:安静

营养:良好

生命体征 :

体温:
37 ℃

桡动脉:脉率 80次/分

强度:正常

节律:规则

奇脉:无 水冲脉:

交替脉:无

动脉壁弹性:正常

动脉壁扩张度:正常

呼吸:
20次/分

血压:130/85mmHg

身高/体重:
165/55cm/kg

皮肤、黏膜

颜色:正常

温度与湿度:正常

弹性:良好

皮疹:无

皮下出血:无

毛发分布:正常

水肿:无

肝掌:无 蛛痣:无 皮下结节:无 肿块:无 瘢痕:无

淋巴结肿大:无

头部:

头发:浓密

头皮:正常

面:皮肤红润

头颅:无畸形,无肿块,无压痛。

头部淋巴结:正常。

眼:

眉毛:正常

眼脸:轻度浮肿

结膜:无充血

巩膜:无黄染

角膜:正常

瞳孔:等大等圆

眼球:正常

运动:正常

对光反射:
灵敏

集合反射:存在

耳:

耳郭:
正常

外耳道:无红肿

乳突压痛:

听力:正常

鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻窦区无压痛,无流涕,出血。
口腔:

口唇:正常

黏膜:正常

牙齿:正常

牙龈:正常

舌:舌苔薄白

舌形态:正常

扁桃体:
正常

咽:充血

喉:发音清晰

腮腺:大小正常,硬度适中,无压痛

颈部:

皮捡:无皮疹、无皮下出血。

双侧对称,无颈强直

淋巴结检查:正常

颈动脉:正常

颈静脉:正常

气管:
正中

甲状腺:正常

胸部:

皮捡:无瘢痕

胸廓:
对称

胸壁:无静脉曲张,无胸部压痛

腋淋巴结检查:正常

乳房:正常

肺部

视诊

呼吸类型:胸式呼吸

呼吸频率:正常

呼吸深度:正常

呼吸节律:正常

触诊

胸廓扩张度:正常

语音震颤:正常

胸膜摩擦感:无

皮下捻发音:无

叩诊

叩诊音:正常清音

肺下界:正常

锁骨中线:左 3 肋间 I 右 2.5 肋间

腋中线:
左 4 肋间 II 右 2.5 肋间

肩胛角线:左 7 肋间 IV 右 3 肋间

后正中线:
8

肺下界活动度:左 3 cm 右 7 cm (正常值6—8cm,

【篇2】一份完整的护理病历书写范文模板

入 院 记 录

姓名:蔡春玉 职业:自由职业者

性别:女 家庭住址:广东省梅州市五华县横陂镇

年龄:
入院时间:

民族:汉族 记录时间:

婚姻:已婚 病史叙述者:本人及家属

籍贯:广东省梅州市 可靠性:基本可靠

主诉:发热、寒战伴头晕、头痛天。

现病史:患者天前无明显诱因出现发热,体温最高达℃,发热无明显规律,伴寒战、头晕、头痛,无神志不清,四肢抽搐,无咳嗽、咳痰,无午后潮热及盗汗,无心悸、胸闷、胸痛,无恶心、呕吐,无腹胀、腹痛,无尿频、尿急、尿痛。遂至当地卫生所退热处理(用药具体不详)体温可降至正常, 时又出现发热、寒战,考虑病情重,求进一步诊治,遂呼我院送入急诊科,予吸氧、补液、降温等对症处理后。以“发热查因”收住我科。患者自发病以来精神、睡眠尚可,大小便正常。

既往史:患者既往有高血压病史年余,最高血压,不规律服用降压药(具体不详),血压控制欠佳,发现血糖升高年余,最高血糖,具体用药不详。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。无外伤史、手术史、输血史,无药物、食物过敏史,预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统:无慢性咳嗽、咳脓痰、咯血史,无呼吸困难、胸痛、发绀史,无肺结核接触史。

循环系统:无心悸、胸闷、胸痛,无浮肿、晕厥史。

消化系统:无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无慢性腹痛、腹泻,无呕血、便血,无皮肤黄染。

泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、无排尿困难及夜尿增多、浮肿史。

造血系统:无头晕、苍白、乏力史,无皮下出血史,无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史,无食欲异常及情绪易激动等病史。

神经精神系统:诉有头痛、头晕,无瘫痪史,无昏迷、抽搐、痉挛史,无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史,无骨折、脱臼史。

个人史:生于广东省梅州市,久居本地,无血吸虫病流行区役水接触史,无到过传染病流行地区,无接触过传染病人,平时饮食规律,无烟酒嗜好,无性病和冶游史。

婚姻史:已婚,丧偶,育子女,子女体健。

月经史和生育史:初潮岁,周期经期天,经量中等,色正常,无血块,经前和经期无不适,无痛经,白带量不多,无异常气味,:,绝经多年,无异常阴道流血。孕产,均为足月产,无人工流产史,妊娠期及分娩中无明显心悸、气促加重史。

家族史:家族成员中无类似疾病,无遗传性疾病及重要传染病。

体格检查

:℃ :次分 :次分 :

一般状态:发育正常,营养良好,体位自主,平车入室,神志清楚 ,表情疲惫,半卧位,呼吸稍促,对答切题,查体合作。

皮肤、粘膜:皮肤潮红、弹性良好,无黄疸、无色素沉着,无水肿、皮疹,无淤点淤斑、出血点,无皮下结节、肿块、瘢痕,无蜘蛛痣,毛发分布正常。

淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅:头颅大小适中,外观无畸形,头发黑,分布均匀,无疤痕及肿块。

  眼部:两侧眼球运动良好,结膜轻度充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,直径约。对光反应正常。粗测视力无明显异常。

  耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常

  鼻部:外观无畸形,鼻翼无煽动,鼻腔通畅,无脓性分泌物,鼻中隔无偏曲,嗅觉灵敏。各鼻旁窦区无压痛。

  口腔:呼气无特殊气味,口唇淡红色,无疱疹及微血管搏动,口角无皲裂。牙齿无缺失,牙龈无溢血、溢脓及色素沉着,口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着,扁桃体不肿大,无分泌物,咽不充血,咽反射存在,软腭运动良好,悬雍垂居中。

【篇3】一份完整的护理病历书写范文模板

中医完整病历书写范文

来源:未知  作者:c  日期:10-07-08

  姓名:张×× 性别:女

  年龄:36岁 民族:汉族

  婚况:已婚 职业:工人

  入院时间:2010年3月8日 病史采集时间:2010年3月8日

  主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热

  现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。

  现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。

临床实验室

  既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。

  个人史:无特殊情况可载。

  月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产1子,10岁。流产1次。

  过敏史:无药物及食物过敏史。来源:考试大

  家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。

  体格检查:

  T:38.4℃ R:18次/分 P:96次/分 BP:120/75 mmHg

  整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

  皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。

  头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。

临床实验室

  胸部:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。

  腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。

  脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。

  前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。

  神经系统:未见异常。  实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×  109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。

  辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。

西医诊断依据:

  1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。

clin-lab.com

  2.体征:体温达38.4℃。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。

  3..实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。

  4.女性,36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。

  入院诊断:
临床实验室

  中医诊断:淋证—热淋

  西医诊断:急性肾盂肾炎

  治则:清热利湿通淋

  方药:八正散加减:

  萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g

  水煎服

  签名:

【篇4】一份完整的护理病历书写范文模板

完整病历书写范文住院病历书写的范文

中医(中西医结合)病历书写范文

住 院 病 历

姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地:
.

婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:..

常住地址:...

入院时间:xx年4月13日10时 病史采集时间:xx年4月13日10时

病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后

主诉:反复发热、咳嗽5天

现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。

既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史:

家族史:父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

整体状况:

望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味:无特殊气味。

舌象:舌红,苔白。

脉象:脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结:

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。

头面部:

头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。

口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。

颈部:

形:对称,无异常肿块。

态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。

气管:位置居中。

甲状腺:无肿大或结节。

颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。

胸部:

胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。

乳房:大小正常,无红肿压痛。

肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管:

动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。

腹部:

视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。

叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。

听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。

肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。

胆囊:未触及,胆囊区无压痛。

脾脏:未触及,脾区无压痛。

肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。

膀胱:未触及,输尿管无压痛点。

二阴及排泄物:

二阴:前后二阴正常。

排泄物:未查。

脊柱四肢:

脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。

神经系统:

感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。

浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。

深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。

实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示:双肺支气管感染。

辨病辨证依据:

四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史:反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征:发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。咽充血(+++),双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、 辅助检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%,胸片示:双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断:咳嗽

风热型

西医诊断:急性支气管炎

实习医师

住院医师:

主诉 停经41+5周,头痛、头晕2天,加重1小时。

现病史 患者末次月经去年7月12日,于停经24周来院产前检查,血压16/9.3kPa;
停经28周产前检查发现血压高,最高达18.7/12kPa,平时波动于16~18.7/10.7~12kPa,下肢水肿明显。经用降压药、利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查,血压17.3/10.7kPa,下肢水肿±。近一周未服降压药,于4月30日晨起感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下腹胀痛,急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立即收容入院。患者平素月经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常,每日一次,小便量少、色深,睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”,10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史,是否按期接种疫苗,供史不详。

系统回顾

五官器:外耳道无流脓史,无红眼病史。

呼吸系:平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系:无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系:近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系:无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物等过敏史:无

个人史 生于上海,7岁上学,1981年进上海第三织布厂当工人,到过北京、南京、重庆等地,否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史 13 7 经量中等,色暗红,无痛经史。末次月经1991-7-12,预产期1991-4-19。

28~30 婚产史 27岁结婚,无流产、早产史。丈夫30岁,体健。

家族史 父64岁,健在。母60岁,有高血压病史10多年,最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一,均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查

一般情况 体温36.7℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),身高162cm,体重75kg。发育正常,营养良好,平卧位,表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作。

皮肤 色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

头部

头颅:无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖。

眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼具无浮肿,眼球无突出,运动自如,

结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良

好。

耳部:耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。

鼻部:无鼻翼动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。

口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿、龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌

苔白腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿

大,无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常,悬雍垂居中。

颈部 对称,柔软,无结节 ,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏

动,甲状腺不肿大。

胸部 胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩

张血管。双乳对称,未见异常。

肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm 。

听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音。

心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。

触诊:心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩

擦感。

叩诊:左、右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊:心率90/min,律齐,各瓣音区心音正常,P2>A2,未闻及杂音,无心包摩擦

音。

腹部 视诊:全腹部膨隆,腹壁对称,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦。

触诊:肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。

叩诊:肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。

听诊:肠蠕动3~4/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外阴发育正常,无红肿,溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;
肋脊角无压痛及叩击痛;
四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;
双下肢水肿至踝上2横指,加压有凹陷;
肌张力及肌力正常;
关节无红肿、畸形及运动障碍;
甲床无微血管搏动;
股动脉及肱动脉无枪击音;
桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。

神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出,两侧对称;
巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

产科情况

腹部膨隆,宫底高32cm,腹围101cm,脐下可见新鲜妊娠纹,有不规则宫缩、全腹无压痛,先露头,部分入盆;
胎位LOA;
胎心140/min,音强、规则;
估计胎儿体重3600g。

直肠指诊 宫颈30%消失,质软,宫口未开,先露头-2。

骨盆外测量 髂棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm,耻骨弓>90°。

检验及其他检查

小结

患者女性,28岁,停经41+5周,第一胎,因头痛、头晕2天,加重1小时,急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康,无高血压及浮肿史,平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa,心、肺无异常,肝、脾未触及。宫底32cm,腹围101cm,胎位LOA,胎心140/min,下肢水肿+,血红蛋白125g/L。

初步诊断 1.妊娠41=周,一胎0产,LOA待产 2.妊娠高血压综合征,重度

参考资料:

中医(中西医结合)病历书写范文

住 院 病 历

姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地:
.

婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:..

常住地址:...

入院时间:xx年4月13日10时 病史采集时间:xx年4月13日10时

病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后

主诉:反复发热、咳嗽5天

现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。

既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史:

家族史:父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

整体状况:

望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味:无特殊气味。

舌象:舌红,苔白。

脉象:脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结:

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。

头面部:

头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。

口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。

颈部:

形:对称,无异常肿块。

态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。

气管:位置居中。

甲状腺:无肿大或结节。

颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。

胸部:

胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。

乳房:大小正常,无红肿压痛。

肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管:

动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。

腹部:

视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。

叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。

听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。

肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。

胆囊:未触及,胆囊区无压痛。

脾脏:未触及,脾区无压痛。

肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。

膀胱:未触及,输尿管无压痛点。

二阴及排泄物:

二阴:前后二阴正常。

排泄物:未查。

脊柱四肢:

脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。

神经系统:

感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。

浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。

深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。

实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示:双肺支气管感染。

辨病辨证依据:

四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史:反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征:发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。咽充血(+++),双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、 辅助检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%,胸片示:双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断:咳嗽

风热型

西医诊断:急性支气管炎

实习医师:

住院医师:

运用护理程序护理病人,要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录,包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价,构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式,主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等(表23-2)。在记录中应注意:

1.反映客观,不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2.避免难以确定的用词,如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3.除必须了解的共性项目外,还应根据个体情况进一步收集资料,以判断确定护理问题。

二、计划护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录(表23-3)。

1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范,大致有:①个体化的护理计划;
②标准化的护理计划;
③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录,包括估计资料的记录,护理措施,医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应(表23-4)。

病程记录频率取决于病人的状况,一般病人3-4天记录1次,危重病人每天记录,特殊情况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态,护理措施实施情况,护理效果是否满意,护理目标是否达到,护理问题是否解决,有否护理并发症,护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导

出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续,有助于病人从医院环境过度到家庭环境,使病人获得自理能力,巩固疗效,提高健康水平。

出院指导的原则:根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出,通俗易懂,因人施导,达到个体化要求。

出院指导的内容:针对患者身心现状与对疾病的认识程度,提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结(出院小结)之后,另写一份交给病人。

表23-2护理病历首页

姓名 冠× 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872

民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13

11

入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间

入院方式:卧位、坐位、步行

入院处理:洗澡、更衣、未处理。

入院介绍:
对症宣教,住院须知(饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等

入院原因:
间断气喘十一年,加重三个月,出现呼吸困难一天。

护理检查:

神志:清楚、嗜睡、恍惚

呼吸:平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽:有痰、无痰。

表情:正常、淡漠、痛苦面容。对光反应:存在、迟钝、消失。

全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动:自如障碍瘫。

皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史(有无)。

√ √

口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。牙龈:正常、红肿、出血。

引流物及伤口情况 无

心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它:

体 格 检 查

体温36.8℃,脉 搏76/min,呼吸18/min,血压120-80mmHg,身高170cm,体重56kg.一般情况 发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,对答切题,检查合作.步入病房.

皮肤 色泽正常,弹性良好,无黄染,未见皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣.

淋巴结 颊下 颌下 颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟淋巴无肿大.

头部及器官

头颅:大小正常,无畸形,毛发浓密分布均匀.

眼:无倒睫,无脱眉,眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常.

耳:两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常.

鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕和出血.

口腔:唇不发绀,无龋齿,义齿,缺齿.牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡,出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中.

颈部:两侧对称,无颈强直,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中.

胸部 胸廓无畸形,乳房两侧对称.胸式呼吸为主,呼吸节律规整.

肺脏

视:胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称.

触:两侧呼吸动度相等,语音震颤无增强,无胸膜摩擦感.

叩:呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋间;左侧肩胛线第十肋间,呼吸移动度3cm.

听:两侧呼吸音清晰,无病理性呼吸音,未闻及胸膜摩擦音.

心脏

视:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径约1.5cm.

触:心尖搏动位置同上,心尖部无震颤,摩擦感,抬举性冲动.

叩:心浊音界如附表.

右(cm) 肋间 左(cm)

2.5 Ⅱ 3

2.5 Ⅲ 4

3 Ⅳ 7

Ⅴ 8.5

锁骨中线距前正中线9cm.

听:心率76/min,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音.

桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌.水冲脉,血管弹性正常,脉率76次/分

周围血管征:无毛细血管搏动和枪击音.

腹部

视:腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及蠕动波.

触:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及.无液波震颤.未触及包块.

叩:肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音.双肾区无扣痛.

听诊:肠鸣音正常,3~5/min,未闻及血管杂音.

肛门及生殖器 肛门无外痔和瘘.指检括约肌正常,未发现肿物,无狭窄和压痛.外生殖器发育正常.

脊柱及四肢 脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,下肢无可凹陷性水肿.

神经系统 皮肤划纹征(-).生理反射存在,未引出病理反射.

写这么多不容易啊.累.如有不完善,大家指出.

病历书写范例 ●住院志 患者×××,女性,60岁,已婚,汉族,农民,现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10,9:00入院。

患者缘于…… 1.呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等;

2.消化系统:反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等;

3.心血管系统:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等;

4.神经系统:言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

……曾于当地诊所诊断为“×××”,给予××等药物治疗(具体药量不详),无明显好转,为进一步诊治而来我院。

自发病以来,一般情况可,精神、食欲、睡眠、大小便 即往患者 ,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及药物过敏史。

生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,月经14(3-5/28)55,孕3产3,子女健康,家族中无传染病及遗传性疾病记载,无同类疾病记载。

体格检查 T P R BP 发育正常,营养中等,(自动、端坐、强迫、平卧)体位,神志(清楚、不清),查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无(充血、苍白),两侧瞳孔等大正圆,对光反射(灵敏、迟钝、消失),耳鼻未见异常,口唇无发绀,咽无充血,两侧扁桃体不大,颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音(清或粗),(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,叩鼓音,肝区无扣击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,肛门、外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,双肾无扣击痛,关节无红肿,肌张力正常,活动自如,双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在,双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。

初步诊断:
××× 医师签名 2000-5-10 ●病程记录 2000-5-10,9:00 患者×××,女性,60岁,主因×××于2000-5-10,9:00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……,初步诊断……给于……治疗,进一步完善各项辅助检查。

●出院记录单 入院时情况:包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

住院诊治经过:根据患者症状、体征、辅助检查结果,初步诊断为……给予……治疗,第×天(病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等) 出院时情况:自觉症状、体征、一般情况好转,食欲转佳,体温、肺、心、腹,辅助检查结果 ●会诊意见 敬阅病史如上,既往及现病史 查体情况……余同前 诊断:
建议:1.注意休息,防止劳累;
2.注意饮食3.口服药物4.病情变化,及时随诊。

●出院病历排列顺序 1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单 ●门诊病历要求 1.时间 2.主诉[空2格] 3.现病史[空2格] 4.既往史及个人史(简要)[空2格] 5. T P R BP(必要时)[空2格] 6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格] 7.初步诊断(右侧) 8.处理(左侧)[空2格] 9签名(右侧)

病历它包含首次病志,入院记录,出院记录,病程记录,做手术的有手术记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

模板,内容仅供参考

【篇5】一份完整的护理病历书写范文模板

(完整大病历书写模板
住 院 病 历
姓名:
职业:
籍贯:


舒达光 农民 上海




性别: 民族:
住址:



女 汉





年龄:
婚姻:

59岁 已婚







浦东新区机场镇滨四村2队

入院日期:
2015年8月1日11:00:00






记录日期:2015年8月1日11:10:00 可靠程度:


可靠



病史陈述者:
曙晓光


主诉:口干多饮多尿20日
现病史:20日前患者无明显诱因下出现口干多饮,饮水量2—2。5L/日,渴喜冷饮,伴多尿,日间8-10次,夜尿3-4次,小溲色黄,无明显纳强消瘦, 无乏力,无恶心呕吐腹痛,无视物模糊,无泡沫尿,无肢体麻木疼痛,无夜间静息痛,无间歇性跛行等不适。症情持续无好转,今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L,尿常规:尿葡萄糖++++,尿酮体-,尿白细胞—,尿蛋白质-,今为求进一步诊治,由门诊拟“糖尿病(未分型”收治入院。























刻下:口干多饮,多尿,纳可,寐安,大便调.
既往史:否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。预防接种史不详. 系统回顾
呼吸系统:否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。











循环系统:否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。

消化系统:否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。





















泌尿生殖系统:否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。




















造血系统:否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。


神经系统:否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。





















内分泌系统:有口干多饮、多尿病史20日.否认食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格改变、肥胖、消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经等病史。






运动系统:否认关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。

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(完整大病历书写模板
过敏史:否认药物、食物过敏史。
















个人史:出生并久居上海.农民。否认疫水疫区接触史。否认放射性物质、粉尘、毒物接触史。否认烟、酒等不良嗜好史。否认冶游史.


















婚育史:已婚已育,育有1子1女。生育史:2—0—0-2。子女均有糖尿病.




月经史:初潮17岁,经期7天,周期30天,绝经57岁。既往量色质正常,否认痛经史。

家族史:父母已故,父亲死于肺部疾病,母亲死因无法供述.一兄一姐体健.否认其它家族遗传性疾病史.
体 格 检 查
T:
37 ℃

P:
80 次/分

R:
16 次/分

BP:140/70 mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,体型略胖,身高159cm,体重62kg,BMI 24.5。无病容,表情自如,自主体位,步态正常,神志清楚,对答切题,声音正常,查体合作。









皮肤及粘膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度、湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣.


























淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。

头部及器官:
头颅:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块,无凹陷.
眼:眉毛无稀疏,无脱落,无倒睫。眼睑无水肿,无下垂,无挛缩。结膜无充血,无水肿,无出血.眼球无突出,无凹陷,无震颤,眼球运动正常.巩膜无黄染.角膜正常。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm。直接对光反射正常,间接对光反射正常。



















耳:耳廓正常,无耳前瘘管,外耳道无分泌物,乳突无压痛。

鼻:外形正常,无鼻翼煽动,无异常分泌物,鼻窦无压痛。










口:口唇红润,无疱疹,无皲裂,口腔黏膜正常,伸舌居中,无伸舌震颤。牙龈无肿胀,无溢脓,无出血,无色素沉着,无铅线。齿列不齐,有龋齿,无义齿.扁桃体无肿大,咽正常。






颈部:颈软,无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛,无震颤,无血管杂音。

胸部:
胸廓:胸廓形态正常,胸骨无压痛,乳房正常对称. 肺脏 视:呼吸运动正常,肋间隙正常



























触:胸廓活动度对称,双侧触觉语颤正常对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感.

叩:呈清音,肺下界在右锁骨中线第6肋,右腋中线第8肋,右肩胛线第10肋,肺下界移动度8cm 。

听:两肺呼吸音清,无干湿啰音,语音共振正常,无胸膜摩擦音。

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(完整大病历书写模板
心脏 视:无心前区隆起,未见明显心尖搏动,心前区无异常搏动。

触:心尖搏动正常,各瓣膜区无震颤,无心包摩擦感。

叩:相对浊音界正常。







肋间 II III IV V






















右界(cm
2 2 3

左界(cm)
2 3.5 5.5 7.5
左锁骨中线至前正中线的距离为 8 cm
听:心率80次/分,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区区无病理性杂音,无心包摩擦音。




周围血管征:无枪击音,无Duroziez双重杂音,无水冲脉,无奇脉,无交替脉,无脉搏短绌,无毛细血管搏动征。





















腹部 视:腹平坦,无胃型,无肠型,无蠕动波,腹式呼吸存在,脐正常,无腹壁静脉曲张,无手术疤痕,无疝。






















触:腹软,无腹肌紧张,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水音,无腹部包块。肝:未触及。
胆囊:未触及,无压痛,Murphy征阴性。脾脏:未触及。肾脏:未触及。上。中输尿管点压痛阴性.
叩:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。

听:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音. 生殖器及肛门:未查。































脊柱及四肢:脊柱:正常,棘突无压痛、无叩击痛,脊柱活动度正常。四肢:正常,无关节红肿,无关节强直,无肌肉压痛,无肌肉萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指趾。









神经系统:腹部反射正常,双侧肌张力正常,双侧肌力V级,无肢体瘫痪,双侧肱二头肌反射正常,双侧肱三头肌反射正常,双侧桡骨膜反射正常,双侧膝腱反射正常,双侧跟腱反射正常,Hoffmann征阴性,Babinski征阴性,Oppenheim征阴性,Gordon征阴性,Chaddock征阴性,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。






















专 科 体 检
身高 159cm 体重 62kg BMI 24。5
腰围 90cm 臀围 95cm 腰臀比 0.95

双下肢肤温可,双足背动脉搏动正常,双侧膝反射、踝反射正常,双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常.10g细丝试验(-,TCSS 0分.










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(完整大病历书写模板
辅 助 检 查
(2014。4。1我院)随机指血糖:22mmol/L。尿常规:尿葡萄糖++++,蛋白质(-),酮体(-,白细胞(-),红细胞(-).



















病 史 摘 要
舒达光,女,59岁,农民,因“口干多饮多尿20日”于2014年4月1日入院。症见:口干多饮,渴喜冷银,多尿,小溲色黄,无纳强,无乏力消瘦,无视物模糊,无泡沫尿,无肢体麻木刺痛,无夜间静息痛,无间歇性跛行,胃纳可,夜寐安,大便调。病程中未使用药物治疗.







体检:T 37°C,P 80次/分,R 16次/分,BP 100/70mmHg。神清,甲状腺未及肿大,两肺呼吸音清,未及干湿罗音。心率80次/分,律齐,各瓣膜区未及病理性杂音。腹软,无压痛,无反跳痛,肝脾未及肿大,肝区、肾区无叩击痛,双下肢无肿.双下肢肤温可,双足背动脉搏动正常,双侧膝反射、踝反射正常,双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。10g细丝试验(-).TCSS 0分。舌红少苔,脉弦.





















辅助检查:(2014.4.1我院)随机指血糖:22mmol/L。尿常规:尿葡萄糖++++,蛋白质(—),酮体(-),白细胞(-),红细胞(-.


















初 步 诊 断
西医诊断:糖尿病(未分型)





















西医诊断依据:1。

舒达光,女,59岁,因“口干多饮多尿20日"入院。

2.入院症见:口干多饮,多尿,纳可,寐安,大便调。









3.查体:神清,两肺呼吸音清,未及干湿罗音,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未及病理性杂音,腹软,无压痛,无反跳痛,双下肢无肿。双下肢肤温可,双足背动脉搏动正常,双侧膝反射、踝反射正常,双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。10g细丝试验(-,TCSS 0分。




4.辅助检查:(2014.4.1我院)随机指血糖:22mmol/L。尿常规:尿葡萄糖++++,蛋白质(—,酮体(-),白细胞(—),红细胞(-。

















西医鉴别诊断:1。与继发性糖尿病相鉴别:后者多有原发性疾病,实验室检查可能发现皮质醇、生长激素等异常,原发疾病控制后,血糖可有所恢复,可与之鉴别.









2。与药物引起的高血糖相鉴别:后者多见于使用糖皮质激素、利尿剂、口服避孕药等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素作用引起血糖升高,停止使用药物后,血糖可有所恢复,可与之鉴别。






西医诊疗计划:检查:血酮,血气分析,心电图,心肝肾功能,电解质,血脂,糖化血红蛋白,糖化血清蛋白,血糖(0min,120min) ,C肽(0min,120min) 降糖:诺和锐30笔芯14u bid ih 中医诊断:消渴病,肺热津伤证





















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(完整大病历书写模板
辨病辨证分析:舒达光,女,59岁,因“口干多饮多尿20日"入院.症见:口干多饮,多尿,纳可,寐安,大便调.舌红少苔,脉弦。四诊合参,当属祖国医学“消渴病,肺热津伤证”范畴.肺主治节,为水之上源,主一身之气.燥热伤肺,上源告竭,饮水自救,故口干多饮。肺气失司,水不化津,直趋于下,故见多尿。舌脉均为佐证。


















类证鉴别:当与口渴症相鉴别:口渴症是指口渴饮水的一个临床症状,可出现于多种疾病过程中,尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状,不伴见多食,多尿,尿甜,消瘦等消渴的特点。


























中医治则方药:清热润肺、生津止渴,治拟渴方加减:








天花粉30 党参30 葛根30

黄连6 山药30 卫茅30 黄芩12 黄精30 麦冬9







生地30 黄芪30

×7帖

调护:三餐定时、定量,不加餐,不暴饮暴食,饮食结构均衡,蔬菜为主,避免高糖高脂饮食。注意休息,注意避免感受风寒,保持情绪舒畅,每日三餐后适量运动











医师签名:
肖鹏佑

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