重庆市公共场所卫生备案申请表变更表

下面是小编为大家整理的重庆市公共场所卫生备案申请表变更表,供大家参考。

　 - 1 -

　重庆市公共场所卫生备案申请表 （变更）

　（适用于单位名称、法定代表人或负责人、路名或门牌号变更、减少经营项目且不变更经营场地规划设置）

　名

　称

　 地

　址

　电

　话

　邮

　编

　 填表日期：

　年

　月

　日 重庆市卫生健康委员会制

　 - 2 -

　申请单位名称

　法定代表人

　负责人

　地

　址

　备案号 渝卫公备字〔20

　〕第

　 号 许可证发证时间

　 年

　月

　日 许可证有效期限

　年

　月

　日至

　年

　 月

　日 联系人

　联系电话

　申请变更内容（请在相应的□内打“√”）

　□单位名称 □法定代表人或负责人 □经营地址

　□经营项目 申请变更内容变更前：

　 申请变更内容变更后：

　 - 3 - 申请变更理由：

　申请人（签章）

　年

　 月

　日

　申请资料：（请在所提供资料前的□内打√）

　□卫生许可证原件； □变更单位名称的需提供：有关部门核准的证明资料（如变更前后的工商营业执照）复印件； □变更法定代表人或负责人的需提供：法定代表人或负责人身份证明复印件和资格证明复印件，委托代理人的资格证明（委托书原件、身份证明复印件），上级主管部门出具的任职证明或有关部门核准的证明资料（如变更前后的工商营业执照）复印件； □变更地址的需提供：有关部门核准的证明资料（如变更前后的工商营业执照或路名或门牌号变证明等相关证明）复印件； □减少经营项目且不变更经营场地规划设置的需提供：变更的经营项目的情况说明。

　本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

　申请人

　 （签章）

　年

　 月

　 日

　 - 4 - （以下由卫生健康行政部门填写）

　申请受理意见：

　 经办人员：

　收到申请书日期：

　 年

　月

　日

　卫生健康行政部门意见：

　（公

　章）

　 年

　 月

　 日

　备案号：

　渝卫公备字〔20

　〕第

　 号

　领证人签收：

　年

　 月

　日

　 - 5 -

　填写说明

　一、填写时使用黑色或者蓝黑色的水笔或者签字笔，要求字迹清楚、文字规范、文面清洁；因书写错误需要进行修改的，应当用杠线划去修改处，在其上方或者接下处写上正确内容，并签名或者盖章。

　二、申请书预先设定的栏目，应当逐项填写。

　三、“申请材料按申请表中“申请附材料”栏目顺序排序，并附目录；有明显的标志区分并装订成册，所交材料除图纸外均要求 A4 纸打印（建议中文用宋体小 4 号字，英文为 12 号字），逐份加盖公章或法人（负责人）章（卫生许可证原件不需加盖单位公章）；提交资料为复印件的，需提供原件用于查验、核对。

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