基于IFOC模式的社区居家养老医疗服务的回顾性研究

【摘要】 目的：探討基于IFOC模式，从医养结合的角度构建的居家养老服务一体化平台，在目标人群中开展治疗及疾病相关护理、出院后恢复期康复治疗、生活照料和精神慰藉医疗相关服务；分析IFOC模式在社区居家养老服务中运用效果。方法：运用回顾性研究方法，调取北京市丰台区某两家社区卫生服务中心2016年3-11月签订家庭医生式服务协议且有居家医疗护理服务需求的240例患者作为研究对象，翻阅和查看240例患者的一般信息、居住状况、主要疾病和健康状况及所接受的居家康复护理指导等资料进行收集，通过半结构式访谈，了解联合辖区地段居委会、志愿者服务团队工作人员共同进行入户访视后，患者对提供的医疗服务模式、医护人员以往慢病管理经历和对服务满意度的评价。结果：调查显示，240例入组患者均系慢性病患者且签订家庭医生式服务协议，均为慢病管理平台规范管理的患者；全科医生根据服务类型填写居家养老医疗服务入户评估记录表，其中治疗型服务人次数共计727人次，占总服务率的52.04%；康复型服务人次数共计270人次，占总服务率的19.33%；舒缓照顾型服务人次数共计400人次，占总服务率的28.63%；接受访谈的患者对家庭医生服务团队上门提供的医疗护理服务整体过程总体满意。结论：IFOC模式下开展医疗服务巡诊及个案护理计划有利于解决目标人群居家养老时存在的医疗、护理及康复等需求，使患者无论在何处养老均能享受优质便捷的医疗服务，同时提高了居家带病患者的生存质量和对医疗护理服务的满意度，为保障老年人健康奠定了基础；社区卫生服务机构与辖区地段居委会加强合作，明确岗位职责，健全评估和管理机制，提高了医疗养老资源利用效率，加强了机构间的信息交流和资源的有效利用，逐步赢得居家老年人的信任，为居家养老医疗服务发展奠定基础。

【关键词】 社区卫生服务； 居家养老； 智慧家庭医生优化协同模式； 社区护理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.003 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）13-0007-06

【Abstract】 Objective：To explore based on IFOC model，home-based care services integration platform medical support combined perspective，to carry out the treatment and rehabilitation of disease related discharge nursing，rehabilitation after treatment，life care and spiritual comfort medical services in the target population；analysis of the IFOC model using the home care service in community in effect.Method：Using retrospective research methods，240 patients from two community health service centers in Fengtai District of Beijing who signed a family doctor service agreement between March to November 2016 and had a need for home medical care services were selected as research subjects.And information on general information，living conditions，major diseases and health status and home rehabilitation nursing guidance received of the 240 patients were collected.Through semi-structured interviews，we learned that after the joint visits of staff of the residents’ committees and volunteer service teams of the joint jurisdiction，the patients evaluated the medical service models they provided，their chronic disease management experience，and their service satisfaction.Result：The survey showed that 240 patients were all patients with chronic diseases and signed a family doctor service agreement，all of which were standardized management of the chronic disease management platform.According to the type of service，the general practitioner filled in the household assessment report for the elderly care service，in which the total number of service-oriented service personnel is 727，accounting for 52.04% of the total service rate；the number of rehabilitation service staff is 270，accounting for 19.33% of the total service rate；the total number of services for soothing caregivers was 400，accounting for 28.63% of the total service rate.The interviewed patients were generally satisfied with the overall process of medical care services provided by the family doctor service team.Conclusion：The launch of medical service visits and case-based care plans under the IFOC model is conducive to solving the needs of the target population at the time of home-based care for the elderly，such as medical treatment，nursing care and rehabilitation，so that patients can enjoy quality and convenient medical services wherever they are in retirement，and at the same time improves the quality of life of sick patients at home and satisfaction with medical care services，laying the foundation for protecting the health of the elderly.Community health service agencies and district jurisdiction committees strengthen cooperation，define job responsibilities，improve assessment and management mechanisms，improve the efficiency of the use of medical and endowment resources，strengthen inter-agency information exchange and effective use of resources，and gradually won the trust of home seniors，lay the foundation for the development of home-based care services for the elderly.

【Key words】 Community health service； Home care； Intelligent family doctor optimization coordination model； Community nursing

First-author’s address：Youanmen Community Health Service Center in Fengtai District of Beijing City，Beijing 100069，China

目前，我国是世界上唯一老年人口过亿的国家，到2020年我国老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17%[1]。2015年我国部分失能和完全失能老人将近4 000万，占总体老年人口的19.5%[2]。而我国60岁以上老年人，慢性疾病发生率却占53.9%，且人均患有2～3种疾病[3]。在老年人口数量持续上升的同时，养老服务需求也随之不断提升，老年人的养老需求逐渐趋于多样化。目前我国现行养老服务模式普遍存在有养无医、医养分离等问题，不能适应人口老龄化和老年人健康养老需求，探索医养结合型健康养老模式已势在必行[4]。如何探索满足老年人多样化、多层次的养老需求，提高老年人的健康水平是目前亟待解决的问题[5]。《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》国发[2013]35号提出：充分发挥社区基层组织和服务机构在居家养老服务中的重要作用。老年人的健康状况对居家养老服务需求影响明显。相对于传统的养老医疗服务，慢性病老年人患者更倾向于便捷、经济的医疗模式[6]。智慧家庭医生优化协同模式（intelligent family doctors optimized coordination，IFOC）（以下简称IFOC模式）即以人为中心、信息技术为支撑的基于智慧健康照护的家庭医生协同一体化服务，这一新模式是社区全科医生团队与辖区户籍居民自愿签订家庭医生式服务协议后，围绕居民个人及家庭健康需求组织服务，以人工智能、电子数据和互联网为支撑，为签约居民提供医病、养病、康复、居家护理等协同一体化的健康照护新模式。本研究对签订家庭医生式服务协议且有居家医疗护理服务需求的患者进行居家医疗护理服务，探索以IFOC模式为核心的社区居家养老医疗服务模式及效果，为进一步实施医养结合提供政策性建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3-11月北京市丰台区某两家社区卫生服务中心签订家庭医生式服务协议且有居家医疗护理服务需求的240例患者作为研究对象，其中男103例，女137例；年龄60～96岁，平均（74.3±8.8）岁。纳入标准：（1）年龄在60岁以上；（2）长期居住在本辖区的慢性病患者、骨关节术后、肿瘤术后、造口患者、失能或半失能患者；（3）签订居家养老医疗服务协议；（4）患者本人意识清楚、无沟通障碍，能够配合护理师完成护理或康复锻炼；（5）病情稳定，心功能可以承受康复训练。排除标准：（1）有居家养医疗服务需求，初筛结果为高危的，结合患者健康需求，确定不可以提供居家养老服务；（2）存在精神障碍或有精神疾病家族史的患者；（3）传染性疾病、免疫性疾病以及心、肝、肾等处在病情不稳定期患者；（4）家庭人力资源严重缺失，调查过程中不能很好配合的患者；（5）无法随访或中途脱落者。

1.2 方法

1.2.1 居家养老医疗服务申请 根据《丰台区医养结合促进居家养老服务工作实施细则》，符合条件的患者向辖区居委会提出居家养老医疗服务申请，陈述病情及医疗护理居家服务需求，居委会人员登记相应信息留存并向辖区社区卫生服务中心家庭医生服务团队转述患者病情及医疗服务需求。团队全科医生根据患者的个人及家庭情况进行家庭卫生服务可行性评估。粗筛可以提供入户评估的，由团队社区护士与居委会工作人员联系预约入户评估时间并通知患者。首次入户评估应在患者提出申请的一周内完成。

1.2.2 上门评估，三方签订服务协议 全科医生根据患者陈述的病情及医疗护理居家服务需求，准备相应医疗设备和其他用品配置对患者进行疾病的治疗及护理评估。上门评估内容包括：体格检查、患者自理能力、家庭内环境、家庭结构、老年护理常见风险、当前疾病情况、当前用药情况等内容。通过综合评估结果确定是否可以为患者提供居家养老医疗服务。对不能提供居家养老医疗服务的患者，由全科医生向患者解释不能提供服务的原因，必要时由居委会工作人员协助做好解释工作。居委会工作人员作为第三方陪同家庭医生服务团队进行服务，起到了第三方见证及督导职责。在第三方在场情况下与患者及家属沟通，确定治疗方案、明确服务类型及服务终止节点等内容，写入社区居家老年人家庭卫生服务知情同意书、“居（村）委会-社区卫生服务机构-老年患者”三方家庭卫生服务协议书，并由三方共同签署。

1.2.3 结合病情及患者需求确定家庭服务类型 根据医疗查体、查看既往病历资料，明确诊断、医疗服务需求明确服务类型，按照治疗型、康复型、舒缓照顾型3种类型给予后续医疗护理服务。即：对诊断明确，需要在家庭进行治疗及疾病相关护理的患者为治疗型；出院后恢复期仍需继续康复治疗的患者为康复型；自然衰老，主要脏器衰竭，生活不能自理者/疾病晚期，需进行支持疗法的患者/姑息治疗和减轻痛苦的晚期癌症患者为舒缓照顾型。

1.2.4 借助医疗信息平台系统实现养老及医疗资源优化配置 以社区为核心，运用互联网技术建立“社区-家庭”双向互动的社区健康管理平台[7]。通过智能化慢性病管理系统为可以提供居家養老服务的患者进行健康档案核实，未建立电子健康档案的患者给予建立电子健康档案并签订家庭医生服务协议。社区护士将采集到的医疗护理信息维护到电子健康档案中，通过智能化慢性病管理平台实时进行慢病分析评估和随访信息更新，全科医生针对患者健康数据进行分析并开具医嘱，根据家庭服务的类型制定家庭诊疗计划。根据疾病情况及所进行的服务规范要求确定服务频次。社区护士根据医嘱制定巡视计划开展入户访视居家护理指导。通过可穿戴设备及时收集患者健康信息及接收患者健康预警信息，并反馈到全科医生。患者通过手机端 APP、有线电视、电脑网络等平台获取健康咨询及查询健康信息。通过借助社区卫生服务中心信息化资源优势，为患者提供健康管理、康复促进、长期护理等针对性强的医疗护理服务。在物联网技术的实际应用下，实现了对患者健康数据采集、健康数据分析、医疗精准转接和慢性病护理的一体化医养结合服务模式。

1.2.5 积极协调资源 全科医生为患者协调社区护士、康复师、营养师、家庭保健员、居民委员会、社区志愿者等提供全程一体化连续服务，为患者提供精细化防治、教育和管理。针对患者不同服务需求，联合居委会为独居高龄患者提供生活陪伴、心理咨询等精神慰藉服务；联合志愿者服务团队为失能高龄患者提供志愿者一对一帮扶服务；通过社区护士入户访视中对环境的评估和干预，为患者进行居住环境综合评价，将评价结果反馈居委会等有关部门，为充分整合利用养老服务资源提供可行性依据。

1.2.6 资料收集方法 运用回顾性方法，翻阅和查看240例患者的一般信息、居住状况、主要疾病和健康状况及所接受的居家医疗护理服务等；通过半结构式访谈，了解联合辖区地段居委会、志愿者服务团队工作人员共同进行入户访视后，患者对提供的医疗服务模式、医护人员以往慢病管理经历和对服务满意度的评价。

1.2.7 调查方法 本研究采用自行设计的居家养老医疗服务入户评估记录表，由提供居家医疗服务团队的全科医生填答，另附有病历首页和首诊记录查阅，收集居家养老服务项目类型、医疗巡诊记录、居家养老护理问题、护理诊断、护理措施、服务阶段小结、居家养老医疗服务满意度等信息。以上记录表均由咨询专家设计论证而成，经预调查修订后使用。拟定半结构式访谈提纲，包括：居家养老医疗服务工作流程如何、在居家养老工作对医疗方面有哪些具体的需求、家庭-社会协调解决了哪些支持性的需求、对医务人员方面有哪些的需求等。访谈人数以信息饱和为度，共访谈50名。

1.3 统计学处理

采用Excel软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，计量资料以（x±s）表示；定性资料采用质性研究的资料统计方法进行转录、编码和主题分析。

2 结果

2.1 240例患者基本资料

240例患者的性别、年龄、居住状况、主要疾病和健康状况见表1～表3。

2.2 240例入组患者居家养老医疗服务情况

240例入组患者均系慢性病患者且签订家庭医生式服务，为慢病管理平台规范管理的患者，服务人次共计1397人次。全科医生根据服务类型填写居家养老医疗服务入户评估记录表，其中治疗型服务人次数共计727人次，占总服务率的52.04%；康复型服务人次数共计270人次，占总服务率的19.33%；舒缓照顾型服务人次数共计400人次，占总服务率的28.63%，见表4。另附病历首页、医疗巡诊记录、居家养老护理护理措施、服务阶段小结、居家养老医疗服务满意度等信息填写齐全。

2.3 240例入组患者居家养老医疗服务满意度调查情况

接受访谈的患者对家庭医生服务团队上门提供的医疗护理服务整体过程总体表示满意。全部服务项目勾选“非常满意”的患者均达到85%以上，其中外伤术后换药及护理指导、偏瘫肢体综合训练、新发卒中康复指导、支持疗法指导、健康指标测评（国际量表）“非常满意”率为100%；远程血压监测护理及指导、中医体质辨识评估量表测评、心理疏导等的“非常满意”率分别为86.76%、97.50%、85.19%，而三者的“不满意”率分别为4.41%、0.42%、0.52%，见表5。

3 讨论

3.1 社区居家养老医疗服务模式

社区居家养老医疗服务是在居家养老服务的基础上，侧重于将医疗服务内容带到老年人的家中的服务模式，其主要服務内容包括日常巡诊、慢性非传染性疾病（慢性病）干预及分层管理、双向转诊、健康咨询与个性化指导、生活护理指导、康复教育、用药指导、心理精神慰藉和临终关怀等，是一种充分体现医学人文关怀药物治疗与心理慰藉为一体的家庭养老医疗健康服务模式[8]。社区卫生服务机构参与居家养老服务是社会居家养老服务的一种延伸，以社区为范围，依托民政部门、卫生部门和街道形成服务网络，是社区卫生服务机构参与居家养老服务的途径和方法[9]。随着老龄化问题的日益突出，我国面临着沉重的养老问题，尤其是老年人的医疗需求逐步加重[10]。老年人多伴有一种或一种以上的慢性疾病，在居家养老过程中，迫切需求医疗方面的服务。另外，随着空巢老人的不断增加，老年人对生活照料、精神慰藉等需求的问题也日益显现[11]。2014年，浙江省杭州市在全国率先提出构建医养护一体化健康服务模式，利用信息技术，整合部门资源，以医疗护理康复进家庭为基础，拓展日托及机构养老健康服务内涵，根据居民不同需求，因地制宜地提供科学、连续、综合、有效、个性化的医疗、养老、护理一体化的健康服务模式[12]。《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》国办发[2015]84号提出：强化信息支撑，利用老年人基础信息档案、电子健康档案、电子病历等，推动社区养老服务信息平台与区域人口健康信息平台对接，整合信息资源，实现信息共享，为开展医养结合服务提供信息和技术支撑。推进互联网互通，居家养老服务体系的信息共享与业务协同，以数据共享推进居家养老服务机构的业务协同。建立患者健康档案，患者—医疗机构—老年康复护理机构—社保—医保信息共享与传输是未来发展的方向。

3.2 以IFOC模式为核心的社区居家养老医疗服务模式的实践

通过社区护士提供居家护理服务和康复指导，解决了就医不便，降低了综合就医成本；通过防治结合，提高了康复训练依从性和生活质量。运用远程监测对健康数据进行实时收集，便于第一时间获取医疗相关信息的同时，通过手机APP、有限电视、电脑网络等途径获取健康咨询和健康档案查询有助于提升参与自我健康管理的获得感。全科医生在入户访视过程中将除医疗以外的养老需求及时收集、反馈，协同居委会、社区志愿者、家庭保健员等资源，形成了医疗部门、街道间的服务网络，促进了社区参与和公共卫生服务体系建设。

3.3 以IFOC模式为核心的社区居家养老医疗服务效果分析

接受访谈的患者对家庭医生服务团队上门提供的医疗护理服务整体过程总体表示满意，全部服务项目勾选“非常满意”的患者均达到85%以上。这说明该服务模式达到了预期目的和效果，居家养老患者对该模式产生了获得感，尤其对外伤术后换药及护理指导、偏瘫肢体综合训练、新发卒中康复指导、支持疗法指导、健康指标测评等这些社区日常服务内容100%“非常满意”，也从侧面证明了这些居家医疗护理技术适宜、可行。而对远程血压监测护理及指导、心理疏导、中医体质辨识等评估量表测评的“非常满意”率虽然分别达到85%以上，但三者均存在不同程度的“不满意”率，说明部分患者对这些服务内容或效果不认同、不接受或不熟悉，需要我们进一步优化服务方法、提高服务水平或调整服务项目。本次满意度调查的结果比较乐观，但也存在诸多局限性，比如：没有采取第三方调查模式，而是操作后现场问卷方式，对调查结果会有一定程度影响；没有对患者的客观检查指标做前后对比分析；再有，调查问卷设计过于简单，不能对患者患者的满意情况进行量化。这些都有待在今后的工作中加以改进。

基于IFOC模式为核心的社区居家养老医疗服务模式的实践为我们今后更好地开展居家养老医疗服务积累了丰富经验。也需借鉴国际先进经验，不断优化居家养老服务机构信息化政策的协同性和整体性，促进居家养老服务信息数据开放和使用，推进居家护理、居家介护、家庭病床、医疗康复等工作，实现医疗与养老保障体系的接轨和配合，提升医疗服务机构管理的效果与水平借助信息化管理手段，建立延续医疗和长期照护护理服务体系，并与居家养老工作结合，发挥介护（高级护理员），形成全科医生-社区护士-介护机构/照护者-患者居家延续护理服务模式。结合国内外现有临终关怀模式，建立以家庭-社区-医护人员相结合的临终关怀模式，并与居家养老护理专业相结合。在老年院、养老院、养老机构，设置中西医护理、康复团队，建立老年长期护理社会保险制度，发挥特色优势，加强对老年康复、长期护理、慢病管理、临终关怀等接续性服务链建设。

参考文献

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（收稿日期：2018-01-19）

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