输尿管导入鞘处理输尿管镜入镜困难的临床应用

摘要：目的 探讨输尿管导入鞘鞘处理输尿管镜入镜困难时临床应用价值。方法 回顾性分析我科自2013年1月～2014年1月对25例输尿管下段进境困难者采用输尿管导入鞘扩张输尿管下段，然后进行输尿管镜下碎石，评估这种方法有效性及安全性。结果 25例患者中，成功扩张输尿管口及输尿管下段23例，成功率92.00%（23/25），碎石满意；扩张后输尿管镜进入输尿管下段无明显抱紧感，进镜用时20～60s，平均35s。未出现输尿管口撕裂、壁间段穿孔、输尿管粘膜撕脱等严重输尿管损伤；23例扩张后均仅有少量出血，不影响视野。结论 输尿管镜手术入镜操作是手术的关键，对输尿管下段狭窄病例使用输尿管导入鞘主动扩张能够降低手术难度，缩短手术时间，是一种安全有效的手段。

关键词：输尿管镜术；输尿管下段狭窄；输尿管扩张鞘；输尿管损伤

目前，输尿管镜技术在我国大多数医院泌尿外科已经普及应用。临床上，输尿管镜操作过程中，输尿管下段进境困难患者较为多见，常常导致治疗失败甚至输尿管损伤。我科自2013年1月～2014年1月对输尿管下段进境困难者应用输尿管导入鞘扩张后再进输尿管镜碎石，疗效满意：

1资料与方法

1.1一般资料 本组共25例，均为使用输尿管镜进入输尿管下段较为困难者，其中男17例，女8例；年龄23～65岁，平均38岁；结石位于上段8例，中段6例，下段11例；16例有体外震波碎石史，其中输尿管下段结石4例，其他部位12例；结石大小4×7mm～12×21mm；术前泌尿系B超、KUB + IVP检查或泌尿系CT检查明确诊断。

1.2 设备和器械 Wolf8/9.8F输尿管镜、Storz7/8F输尿管镜、电视摄像系统、灌注泵、普通输尿管导管、双J管、库克Flexor输尿管导入鞘（12/14F）、斑马导丝、水滑导丝、国产钬激光机。

1.3方法 患者持续硬膜外麻醉成功后，取膀胱截石位。常规消毒铺巾，连接好输尿管镜显示系统及冲水管路后，经尿道直视下将输尿管镜插入膀胱，找到患侧输尿管开口。然后，通过操作通道插入斑马导丝或者水滑导丝，先采用常用方法尝试进境，如发现有输尿管开口狭小或者输尿管下段狭窄，进境困难情况时，即果断采用库克Flexor输尿管导入鞘（12/14F）扩张。导丝保留在输尿管内，退出输尿管镜，在导丝引导下，用导入鞘组件或者其内芯扩张，当感觉有突破感后再推入3-5cm即可。推入扩张时注意不要暴力，并且保持导入鞘与导丝同轴状态。退出导入鞘，再在导丝引导下将输尿管镜插入膀胱输尿管，此时可见输尿管开口及下段已被扩张，进境非常顺畅。找到结石后用钬激光碎石。常规留置双J管及导尿管，术后2～4w膀胱镜下拔除双J管。术后常规随访、复查。

2 结果

25例患者中，成功扩张输尿管口及输尿管下段23例，成功率92.00%（23/25），此23例输尿管结石碎石满意；2例未能成功扩张为输尿管下段长段狭窄，导丝不能成功插入输尿管，二期改开放手术治疗；扩张后输尿管镜进入输尿管下段顺畅，无明显抱镜感，进镜用时20～60s，平均35s。未出现输尿管口撕裂、壁间段穿孔、输尿管黏膜撕脱等严重输尿管损伤；23例扩张后均仅有少量出血，不影响视野。患者住院时间2 ～5d， 平均3.8d。术后0.5～2d出血停止，无明显肉眼血尿。所有病例无感染性并发症。术后双J管留置2～4w，门诊膀胱镜拔除。术后随访3～12个月未发现输尿管狭窄并发症。

3讨论

目前，泌尿外科腔内微创技术已经有了长足的发展，输尿管镜技术已经在全国大多数县级以上医院得以普及。输尿管镜技术处理中下段结石目前已被认为是首选的治疗手段[1]。但是对于初学者或者技术不熟练的泌尿外科医师输尿管镜操作最初入镜过程难度最大，入镜顺利是手术顺利的基础。由于输尿管自身解剖或疾病问题导致的输尿管开口、输尿管壁间段狭窄等复杂情况，给手术时入镜带来一定的困难，甚至引起输尿管损伤。

输尿管镜进境最困难的部位就是输尿管开口及输尿管壁间段，是最为狭窄的部位，尤其是壁间段更为常见[2]。这个部位也是初学者最容易造成医源性损伤的部位[3]。Schustor TG等报道输尿管镜操作导致的输尿管损伤发生率约为3.0%[4]。虽然严重的输尿管损伤，如输尿管断裂、黏膜撕脱很少发生，但是输尿管开口撕裂、假道形成及输尿管壁间段穿孔等这些容易处理的输尿管医源性损伤仍较为常见。目前，临床上最为常用的输尿管镜是8/9.8F，也有更细输尿管镜，镜头都是偏心的，进镜时需要一定的技巧，如下压、上挑、旋转等，但是遇到狭窄的开口或壁间段时还是很难进境。这时对输尿管下段的主动扩张是明智的选择。使用输尿管口扩张器扩张后再在斑马导丝引导下进镜可预防输尿管口严重撕裂[5]，不仅可以更为快速地进镜，节省时间，而且可以减少输尿管损伤，使手术更为安全。

扩张输尿管的方法有多种，如普通输尿管导管、球囊扩张导管、金属橄榄头扩张器以及液压灌注扩张等。其中球囊扩张器对输尿管壁压力是呈放射状，管壁受力均匀，具有创伤小、操作简便，只要导丝、导管能通过狭窄段，应作为首选[6]。但是其常用在输尿管狭窄的治疗中，在输尿管镜碎石的手术中应用较少。而且，球囊扩张导管价格高昂，很难在基层医疗单位推广。可以用8F输尿管导管扩张，但是需要更换膀胱镜，在膀胱镜下使用，繁琐且成功率不高。金属橄榄头扩张器和我们使用的输尿管导引鞘原理相似，属于同轴扩张器一种。金属橄榄头扩张器一般也需要通过膀胱镜工作通道将扩张器在导丝引导下推入输尿管，成功率比较高。不过，潘兆君等报道在使用金属橄榄头扩张器扩张输尿管时，6/8例引起输尿管黏膜撕裂及假道形成[7]。可见金属橄榄头扩张器的使用导致输尿管医源性损伤的可能性比较大。

我们最常使用的库克Flexor输尿管导入鞘，型号为12/14F，内芯12F，末端锥形，有水性超滑涂层；外鞘14F，有水滑有水性超滑涂层，质地韧性适中，可随导丝弯曲，主要为输尿管软镜作为导入鞘使用。我们用其扩张输尿管下段同样取得良好效果。本组使用过程中，扩张23例仅有少量出血，没有出现严重的输尿管撕裂、假道、穿孔、断裂及黏膜撕脱情况。术中应沿导丝轻推，到达输尿管开口是会有阻力感，这时抽动导丝，确保导丝和鞘同轴，然后适当用力平滑推进，有突破感后再进入3-5cm。我们的经验是只要能顺利地在输尿管内留置导丝，在导丝引导下扩张是安全有效的。扩张后再顺导丝进境很顺畅，只需要生理盐水重力自然灌注，无需灌注泵或者手动注射器灌注。同时扩张后，术者进镜时无需特别技巧，时间较短，特别适合初学者使用。

综上所述，输尿管镜手术入镜操作是该手术的关键，对输尿管下段狭窄病例使用输尿管扩张鞘主动扩张能够降低手术难度，缩短手术时间，是一种安全有效的手段。

参考文献：

[1]那彦群，叶章群，孙光，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2011.269-271

[2]王宇雄，周沈阳，范立新，等.输尿管镜手术上镜困难的原因与对策[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（1）：23-24.

[3]陈达，白燚，夏溟.输尿管镜中医源性损伤的诊治体会[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（12）：921-923.

[4]Schustor TG，Hollenbeck BK，Faerber GJ，et a1.Complications of ureteroscopy：analysis of predictive factors[J].J Urol，2008，166：538-540.

[5]罗勇，靳风烁，王洛夫，等.输尿管镜手术致输尿管损伤的处理及预防[J].创伤外科杂志，2010，12（2）：100-102.

[6]郁华亮，叶林阳，杨渝.高压球囊扩张术治疗良性输尿管多节段狭窄[J].军医进修学院学报，2010.987-988，1002.

[7]潘兆君，黄伟佳，高兴成，等.硬性输尿管镜术中入镜困难的处理（附72例报告）[J].中国微创外科杂志.2006，6（8）：604-605.编辑/王海静

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