刘健教授治疗成人斯蒂尔病经验

【摘 要】 成人斯蒂尔病中西医结合治疗不仅可调节免疫，同时可减轻糖皮质激素及慢作用抗风湿药物的不良反应，降低疾病的复发率，日益显示出其优越性。刘健教授运用中医辨证思维治疗成人斯蒂尔病，取得了较好的疗效，为临床诊疗提出了新方法。

【关键词】 成人斯蒂尔病；辨证论治；中西医结合；刘健

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.012

成人斯蒂尔病（adult onset Still"s disease，AOSD）

是一种罕见的复杂的累及多系统的自身炎症性疾病，以高热、多形性或一过性皮疹、关节炎或关节痛为主要表现，伴有肝、脾及淋巴结肿大，心内膜炎，血清铁蛋白增高，白细胞增多等[1-2]。本病多发病急骤、病情较重，反复高热、咽痛、皮疹及关节痛，属中医学“热痹”范畴[3]。《素问·四时刺逆从论》曰：“厥阴有余病阴痹，不足病热痹。”[4]《素问·痹论》里也提出：“其热者，阳气多，阴气少，病气盛，阳遭阴，故为痹热，盖腑脏壅热，复遇风寒湿三气至，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故痹然而热闷也。”刘健教授根据多年临床诊疗实践及文献古籍记载，认为素体禀赋不足、阴血亏虚为发病的内因，而湿热、痰瘀是其病理关键，引起疾病迁延不愈，反复发作。吾跟师学习，受益良多，对其辨证用药的特点揣摩总结，略有所得，整理如下。

1 病因病机

1.1 禀赋不足，阴血亏虚是发病基础 中医学认为，外感风湿热邪或感受风寒湿邪后从热而化，或感受时行疫毒、暑湿之邪，致卫表不和，渐及经络、关节、脏腑而致本病。刘健教授在临床诊疗过程中观察到，AOSD患者起病虽然常有感受风寒湿热毒邪气病史，还有先天禀赋不足、阴血亏虚的特点。《灵枢·百病始生》谓：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”[5]素体阴虚血热，脏腑热毒蕴结，复感外邪，引动内毒，攻于手足，手足则赤、肿、热、痛。疾病初期见高热不退，患者反复高热，久而耗气伤阴，导致后期出现气阴两虚。

1.2 湿热伏邪、痰瘀痹阻是病理关键 禀赋不足、阴血亏虚是AOSD发病基础，可引起气血津液代谢失调、脏腑功能异常等病理变化，产生痰湿瘀血等病理产物。患者禀赋不足，正气亏虚，易感风寒湿邪，入里内伏营阴，伏久化热，湿热互结，当劳累、七情不调、饮食失调后，引动伏邪而致发病。当外邪与湿热内邪相合时，表现为卫气同病，引动内在之湿，内有湿邪又易招致外邪，内外相引，同气相求，从而形成“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱灼痛”的湿热痹。湿热交阻，气血运行不畅，聚湿成痰浊，痰循经络，瘀于皮下。痰瘀既成，则胶着于骨，闭阻经络，痰浊流注关节、肌肉，则关节、肌肉肿胀疼痛；痰浊深入筋骨，则骨痛肌萎，关节变形、屈伸不利；痰浊流于肌肤，则见痰核、硬结或瘀斑。故湿热伏邪、痰瘀痹阻是本病病理关键。

1.3 正虚邪实、湿热痰瘀互结是复发根源 患者禀赋不足，无力激发正气，鼓邪外出，故病邪久伏，正虚邪困。外感风寒湿热毒邪极易入侵，正虚邪实，是其反复发作根源。病久湿热痰瘀交结，热灼津液，痰阻气机，气血津液凝滞，导致病情缠绵难愈。后期伤及正气，可见气阴两伤，特别是阴血亏虚的

证候。

2 辨证论治及用药特色

AOSD病情纷繁复杂，临床表现变化多端，刘健教授在临床诊疗当中，以滋阴清热、解毒为主，辅以健脾利湿、活血化瘀、宣痹通络等法，疗效十分显著。

2.1 阴虚内热证 症状：全身关节肌肉疼痛，灼热红肿，甚则屈伸不利，筋肉挛缩，皮疹隐隐，时有低热，午后潮热，心悸，烦躁易怒，两颧潮红，口干渴饮，大便干，小便短赤。舌质红，少苔或剥苔，

脉细数。治法：养阴清热，通络凉血。方药：青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）加减。常用药物：青蒿、炙鳖甲、知母、生地黄、牡丹皮、玄参、麦冬、地骨皮、豨莶草、生甘草等。炙鳖甲直入阴分，滋阴退热，入络搜邪；青蒿清热通络；生地黄滋阴润燥；牡丹皮泄血中伏火，活血化瘀；知母滋阴降火。加减：关节灼热，盗汗明显者，加黄柏、知母、地骨皮、银柴胡养阴清热；心烦不寐者，加酸枣仁、夜交藤；斑疹明显者，加紫草、玄参、茜草凉血止血。

2.2 湿热痹阻证 症状：高热起伏，四肢沉重酸

胀，关节疼痛，灼热红肿，皮疹隐隐，肌肉酸痛，纳呆食少，口臭，渴不多饮，小便热赤，大便或坚或溏，舌红苔黄腻，脉滑数。多见于以关节炎为突出表现者。治法：清热利湿解毒，祛风通络。方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤（《温病条辨》）加减。常用药物：知母、生石膏、黄柏、桂枝、防己、薏苡仁、泽泻、蒲公英、白花蛇舌草、玄参、牡丹皮、生地黄、赤芍、甘草等。知母、生石膏、黄柏清热；桂枝疏风解肌通络；防己、薏苡仁、泽泻清利湿热，通络宣痹。加减：皮肤有红斑者，加牡丹皮、赤芍、生地黄清热凉血，活血化瘀；发热、咽痛者，加荆芥、薄荷、桔梗疏风清热、解毒利咽；热盛伤阴症见口渴心烦者，加玄参、麦冬、生地黄清热滋阴生津。

2.3 痰热瘀结证 症状：手足可见大量瘀斑，色暗红。关节红肿疼痛，痛如针刺，肌肉灼热，小便短赤，高热，烦躁不安，口干，但欲漱不欲咽。舌红苔少或苔薄，舌有瘀斑，舌下络脉粗努，脉弦细数。治法：清热化痰，活血化瘀通络。方药：双合汤（《回春》）加减。常用药物：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、竹沥、延胡索、鸡血藤、甘草等。桃仁、红花、当归、川芎、白芍活血化瘀，通络止痛；茯苓、半夏、陈皮健脾化痰；竹沥清热化痰；延胡索、鸡血藤活血化瘀止痛。加减：瘀血明显，关节疼痛、肿大、僵直、畸形，活动不利者，加丹参、姜黄；痰瘀交结，疼痛不已者，加全蝎、地龙、僵蚕搜剔络道。

2.4 气阴两虚证 症状：疾病后期，证见关节红肿疼痛不适，皮疹隐隐，口唇干燥，声音嘶哑，双目干痒，鼻干不适，面色无华，少气乏力，舌淡红苔少质干，脉细数。治法：益气养阴。方药：知柏地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。常用药物：知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、银柴胡、青蒿、地骨皮、白术、甘草等。知母、黄柏滋阴清热；熟地黄、山茱萸填精血补肝肾；山药健脾益气；泽泻利湿泄肾浊；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泄肾浊；牡丹皮清泄虚热。加减：症见低热持续不退者，加银柴胡、鳖甲、青蒿、胡黄连、地骨皮等清退虚热；气血亏虚尤甚者，加鸡血藤养血通络，白术、甘草健脾益气；胃脘不适，饮食欠佳者，加炒麦芽、炒谷芽、焦山楂、鸡内金等和胃消食之品。

3 病案举例

患者，男，29岁，2013年6月30日初诊。以反复发热、皮疹、关节痛18年，再发加重2周为主诉。患者约1995年无明确诱因出现反复发热，体温最高达40 ℃，发热时伴有咽痛、全身多发淡红色风疹、右腕及双膝关节疼痛，至安徽省某医院就诊，诊断考虑为变异性败血症，予以布洛芬缓释胶囊口服，反复发热近2个月体温逐渐正常。2010年6月上症再次发作，仍以发热、全身多发淡红色风疹、关节痛为主要表现，累及双膝关节红肿疼痛，至安徽省某医院诊断为AOSD，予甲泼尼龙40 mg·d-1口服，联合环磷酰胺0.4 g静脉滴注，每月2次冲击治疗，甲氨蝶呤每周10 mg、硫唑嘌呤50 mg·d-1口服。治疗3个月余，症状逐渐缓解，患者自行停药。2012年上述症状再次发作，患者口服泼尼松20 mg·d-1，症状缓解后停药。近2周来，患者再次出现发热、散在红色皮疹、关节疼痛，自服泼尼松

10 mg·d-1，服用1周，效果不佳，遂来安徽中医药大学第一附属医院风湿科就诊，舌质红，苔黄腻，脉细数。实验室检查示白细胞27.57×109·L-1，红细胞3.93×1012·L-1，ESR 98 mm·h-1，RF 19.5 U·mL-1，

hs-CRP 269.04 mg·L-1，血清铁蛋白3506.46 ng·

mL-1。西医诊断：成人斯蒂尔病。中医诊断：痹证（湿热痹阻证）。治法：滋阴清热解毒，健脾化湿通络。处方：蒲公英10 g、白花蛇舌草15 g、紫花地丁10 g、薏苡仁15 g、茯苓10 g、陈皮6 g、丹参10 g、泽泻10 g、知母10 g、黄柏6 g、生地黄10 g、青蒿10 g、地骨皮10 g、垂盆草 15 g、豨莶草10 g、炒麦芽15 g、甘草3 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。同时口服泼尼松10 mg·d-1。

2013年7月7日二诊，患者诉诸症皆减，腕关节时有不适，活动不利，偶感心慌，乏力，拟上方去知母、黄柏，加黄芪15 g、桂枝10 g、鸡血藤15 g，同时口服泼尼松，剂量不减。

2013年7月21日三诊，患者诉皮疹明显减退，关节疼痛减轻，精神明显改善，诉夜寐差，烦躁不安，拟上方加酸枣仁30 g、远志30 g、夜交藤15 g，泼尼松剂量同前。随症辨治5周后，患者发热、皮疹及关节痛症状明显消退。近2年来，患者坚持服用中药治疗，泼尼松已减至6 mg·d-1，现已无特殊不适，病情稳定。

按语：本例患者为中年男性，发病急骤，初诊时见反复高热、皮疹不退及关节疼痛，舌质红，苔黄腻，脉细数，口服大量激素病情控制不佳。刘健教授详细询问病史，结合脉象，四诊合参，考虑为湿热痹阻证。患者多因感受湿热毒之邪，蕴结筋骨肌肉关节所致。热为阳邪，热盛则见发热、红肿热痛、溲黄、舌红之象，湿为阴邪，重着黏腻，湿盛则周身困重，湿邪留滞经络关节则感重着；湿热毒邪交阻于经络、关节、肌肉等处，故关节肌肉局部红肿灼热，或变生结节，或见身肿；湿邪重浊下行则易见足肿；气血阻滞不通，故关节疼痛，皮下硬痛，气血瘀滞则斑疹显现；湿热中阻，故口苦口黏，口渴不欲饮，身热不扬，大便黏滞，小便黄赤。舌红、苔黄腻、脉细数均为湿热之象。刘健教授认为，治疗应当抓住本病基本病机，以滋阴清热解毒为主，又佐以健脾利湿、活血化瘀之品宣痹通络。治疗常用苦寒之蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁行清热解毒凉血之功。现代药理学研究认为，常用清热解毒中药具有广谱抗菌或抑菌作用，能抑制B细胞体液免疫亢进，减少自身免疫反应引起的组织损伤[6]。知母性辛苦寒，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金泻火，乃二经气分药也，为养阴清热之良药。青蒿解湿热，退虚热，其味苦而不伤阳，寒而不碍湿，气芳香而化浊，质轻清而透邪，具有清热除湿之功。薏苡仁、茯苓、泽泻清利湿热。豨莶草通络除痹止痛。丹参活血化瘀。垂盆草保肝降酶，缓解肝功能损伤，以防长期服用非甾体类抗炎药或慢作用抗风湿药引起肝功能损伤。因长期服用糖皮质激素或苦寒之剂，胃肠道多有不适，酌加陈皮、炒麦芽、甘草健脾和胃。若热毒炽盛者，可加生大黄、生石膏清热解毒泻火。现代药理学研究证明，大黄素对真菌及多种细菌有明显的抑制作用，其对炎症渗出、白细胞游走也有较好的对抗作用[7]；生石膏能抑制体温调节中枢，降低肌肉的兴奋性，缓解肌肉痉挛，故而有解热、镇痉、消炎的作用[8]；以关节肿痛为主者可加全蝎、路路通。

4 结 语

刘健教授在长期临床观察中认为，本病病情复杂，临证应中西医结合，发挥各自优势。急性发作期以激素为主，及时控制病情；稳定期多以气阴两虚为主，应辨证论治，发挥中医扶正固本，调节免疫的优势，以减轻激素副作用及不良反应，降低疾病复发。

5 参考文献

[1]蒋明，张奉春.风湿病诊断与诊断评析[M].上海：上海科学技术出版社，2004：101-107.

[2]余帆，韩聚方，钮含春.成人斯蒂尔病的临床诊断和治疗的研究进展[J].风湿病与关节炎，2013，2（5）：54-58.

[3]刘健.风湿病中医临床保健[M].合肥：安徽科学技术出版社，2013：228.

[4]周仲瑛，金实，李明富，等.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2005：481.

[5]朱福兵，刘健，方利，等.刘健教授治疗系统性红斑狼疮经验[J].中国临床保健杂志，2015，18（1）：86-88.

[6]林雨.清热解毒法在风湿性疾病的应用[D].济南：山东中医药大学，2010.

[7]金兰.大黄的药理作用及临床应用进展[J].中国医药指南，2013，11（11）：487-488.

[8]亢志兰.略谈石膏之药理作用及其临床应用[J].光明中医，2006，5（21）：16-17.

收稿日期：2015-09-30；修回日期：2015-11-29

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