左上肺不张——尘肺TB一例

【中图分类号】R563.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）08-0504-01

尘肺合并结核在煤矿及其它接触矽尘企业并不陌生 ，但在没有明显接尘的人群中，发现肺部团块影易被误诊肺部肿瘤，在病人的救治中给患者及家属带来极大的精神压力及经济损失。现报道一例误诊病人，以提高对该病的认识。

患者，男，71岁，某公司门卫退休工人，因反复咳嗽、咳痰十余年加重一个月伴喘憋、胸闷于2008年10月1日拟左上肺团块影，肺癌待排收入院。患者近十年来常有阵发性咳嗽、咳痰，平时少量白痰，病情加重时黄白脓痰，偶有鲜红色血丝，有时有臭味，逐年加重，无明星季节性。一月前，着凉，上述症状加重，痰不易咳出出现喘憋，呼吸困难，胸闷，心悸等不适，无明显发热、盗汗，轻度消瘦（近一月消瘦近2---3斤），偶有胸痛（咳嗽加重时明显），双下肢无明显水肿，食欲尚可，大小便正常，咳嗽加重时影响睡眠（夜间能平卧），无吸烟使，无外伤手术使。曾在当地医院就诊，给予止咳、化痰、活血、化瘀等治疗，症状一度有所缓解，但因近半年病人病情反复频繁且逐渐加重，故在当地医院摄胸片，提示：“左上肺癌”。来本院就诊。查体：神情，一般情况尚可，精神较萎，生命体征平稳，无吸气三凹征，胸部无疤痕形成，双肺呼吸音稍低，闻及散在干性罗音，左上肺呼吸音消失，左下肺闻及湿性啰音，左上肺扣实，左下肺扣浊音。余未见异常体征。本院胸部CT提示; 左上肺见楔形高密度影，密度欠均匀，尖端指向肺门，部分病灶钙化，边缘不规则，内似有分叶，内见多发性高密度影，两肺纹理增多，紊乱，内可见多发结节状高密度影，部分病灶与胸膜粘连。诊断：左上肺不张，占位，肺癌可能，肺部感染。要求结合临床。结合病史、体检及胸部CT，考虑肺部感染明确，左上肺占位性质待定。故行感染治疗同时检查痰找癌细胞，TB菌等多次均阴性，病人及家属均拒绝穿刺检查，治疗近半月，病人病情明显好转，血WBC及嗜酸细胞也由入院时的稍有增高转为正常，但RBC及HB仍轻度高与正常值，肿瘤检测AFP,肺癌抗原均阴性。两月后再次复查胸部CT，提示：左上肺病灶无明显变化。结合症状、体征及实验室检测诊断肺癌依据不足，征得病人及病人家属同意，行气管镜检查，镜下见：左上肺后段灰白色，质硬组织阻塞官腔，取活检，见石灰颗粒，未见癌细胞。经追问病史，病人17--19岁时当兵，从事开山铺路工作2---3年，接触大量石灰,期间“由于过度劳累”，患“肺结核”，服过抗结核药，具体服药时间及药物种类不详。考虑有接尘及结核史，故请江苏省尘肺诊断组会诊，诊断为：尘肺Ⅱ期并TB。近几年的追踪观察病人CT提示：双肺多发性结节明显增多，其余无变化。

讨论:尘肺TB在煤矿企业并不陌生，但在没有从事煤矿井下工作的人来讲，肺部出现肿块难免首先考虑肿瘤。水泥尘肺是长期吸入水泥粉尘而引起肺部弥漫性纤维化的一种疾病，属于硅酸盐类尘肺。临床症状主要以气短为主的呼吸系统症状。早期出现轻微气短，平路急走、爬坡、上楼时加重。其次是咳嗽，多为间断性干咳，很少出现干湿性啰音。呼吸道感染时可出现咳嗽、咳痰加重，胸部可听到呼吸音粗糙，干湿性啰音。胸部X射线表现是由粗细、长短和形态不一的致密交叉而形成的S小阴影为主，在不规则小阴影之中可见到密度较淡、形态不整、轮廓不清的圆形小阴影，病变早期分布在中下肺区。随着尘肺病变的进展，小阴影的数量逐渐增多、增大，可出现T和Q的小阴影。病变可发展到肺上区，少数病例在两肺上区可出现典型的大阴影，曾圆形或长条形，与肋骨走行相垂直的“八”字形，周边有气肿带。本病例诊断难点在于，起始忽略了此病人年青时的工作经历，即不明显的接尘史及病灶部位左上肺非尘肺常发部位，给诊断本病造成迷惑。诊断的关键：1，对该病的认识；2，认真询问职业史；3，呼吸道症状逐渐加重（尘肺结核结节的逐渐融合，肺功能的逐渐丧失）迁延不愈；4，合并感染时内科治疗有效；5，胸部CT及X线的动态观察；6，纤支镜及肺组织活检；7，血细胞分析（长期缺氧会造成血RBC及HB假性升高），放免及痰检等等。总结，TB菌侵入体内，病人不一定发病，也就是说有的病人症状不是很明显，未就医自愈了，但在肺部相应会留下硬结或钙化影。尘肺TB结节，它不是矽肺结节和TB结节的重叠，而是粉尘与TB分枝杆菌联合作用形成的，比单纯尘肺结节大，直径多大于5mm（最大可到10mm），为圆形或椭圆形，境界清，灰黑，中央经常可见不规则灰白干酪坏死区。矽结节与TB结节二者发生干酪样坏死，演化成矽结核结节。矽结核结节在肺部局限区域内数量增多，密集靠拢，互相融合成块。融合块可单独由TB结节构成，亦可由矽结节构成，借增生的结缔组织，萎陷的肺组织，结核性病变组织等将其联合成块状病变。融合块相应部位的胸膜常肥厚粘连，经常致胸腔闭锁。此病例因短时间内接触大量石灰，期间患肺结核，而左上肺是肺结核的易发部位，粉尘与结核杆菌联合作用借病灶周围的结缔组织形成矽结核结节在肺部局限区域内与胸膜粘连阻塞支气管致左上肺不张。注：S影，宽度最大不超过1.5mm；T影，宽度大于1.5mm；Q，影直径大于1.5mm但小于3mm。

参考文献：

[1] 马俊，煤炭工业出版社实用尘肺病临床诊断；内科学，人民卫生出版社，第五版.

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