髋关节置换术后并发肺栓塞放射诊断与处理

【摘要】目的对髋关节置换术后并发肺栓塞放射诊断的临床价值以及相应的处理对策进行分析探讨，为今后的临床诊断与治疗工作提供可靠的参考依据。方法抽取在2010年1月——2012年12月间我院收治的行髋关节置换术后并发肺栓塞的临床患者37例，对其分别采取X线、CT以及超声等放射性检查进行诊断，对比分析诊断结果，并对患者实施相应的溶栓治疗，总结诊断经验和治疗效果。结果X线检查发现有23例患者存在明显异常，CT平扫证实有30例存在异常，CT肺血管造影和彩色多普勒超声检查显示37例患者全部存在异常。经溶栓治疗后，全部治愈出院。结论目前对于髋关节置换术后并发肺栓塞患者而言，放射性诊断为理想手段，其中以CT肺血管造影和彩色多普勒超声检查的准确性、敏感性最高，能够提高诊断率，为临床治疗争取宝贵时间，并提供可靠信息，值得关注。

【关键词】髋关节置换术；并发症；肺栓塞；放射诊断；溶栓治疗

目前在临床上对股骨颈骨骨折进行治疗的主要手段为髋关节置换术，近几年该术式在临床上得到了广泛的应用，然而术后并发症为影响疗效、危及患者健康的重要原因，其中以肺栓塞的危险性最高，致死率可达2.04%[1]。髋关节置换术后由于患者无法下地活动，从而使活动量大幅度降低，导致已经被激活的凝血因子无法被循环中的抗凝物质所抑制，促进了纤维蛋白的形成，最终增加了形成血栓的几率。目前临床上对于髋关节置换术后并发肺栓塞诊断以放射诊断为主，其中X线、CT以及超声检查为主要手段[2]。本次研究中出于对髋关节置换术后并发肺栓塞放射诊断的临床价值以及相应的处理对策进行分析探讨的目的，对我院收治的髋关节置换术后并发肺栓塞患者分别采取不同的放射诊断方法进行检查，并对检查结果进行了对比分析，现汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料研究资料来源于我院收治的髋关节置换术后并发肺栓塞临床患者病例，抽取其中37例作为研究对象，包括有男14例，女23例，年龄51-82岁，平均（68.7±13.6）岁，本组37例患者中有肥胖体质者22例。原发疾病：走路滑倒导致股骨胫骨骨折者33例，股骨头肉瘤并发理性骨折者4例。合并有糖尿病史者8例，患者在行髋关节置换术之前均为出现明显的气短、咳嗽、血痰、胸痛、发热等表现，仅有8例患者会在夜间出现干咳。本组患者经体格检查发现，病变区叩击可发现浊音，呼吸音相对较弱，有30例患者的心率明显加快，心浊音界扩大，19例患者可听到肺动脉区第二心音发生亢进，存在显著的舒张期和收缩期杂音，并有19例患者存在心脏杂音，有11例患者可听到明显的奔马音。以上患者均无冠心病以及肺部感染史。

1.2方法

1.2.1研究方法对以上统计的研究对象分别采取X线平片、CT平扫、CT肺血管造影和彩色多普勒超声检查，针对患者的临床资料，各项放射诊断结果以及治疗方法和预后等展开回顾性分析，对比各种检查方法的诊断价值，总结诊断和治疗经验。

1.2.2检查方法

1.2.2.1X线平扫本组患者X线摄片所用仪器为我院现有的直接数字化拍片系统。对患者行立位后前位扫描，电压在65-70 kv之间，电流在40-50mAs之间。所有患者均摄取胸部正位X线片，并由3位副主任医师进行阅片做出诊断[3]。

1.2.2.2CT平扫本组患者CT扫描所用仪器为我院现有的螺旋CT机，检查时患者取仰卧位，扫描范围自肺尖至肺底一次屏气常规扫描。相关参数：管电压为120kV，管电流为250mA，层厚在1-2mm之间。对比剂为非离子型造影剂碘海醇，经自动高压注射器自静脉予以注射，注射剂量为75-90ml，注射速度保持在4-5ml/s左右。经螺旋CT机自动跟踪扫描技术，将主动脉CT值升至120-150Hu 作为触发域值行自动扫描，并将所得到的扫描原始图像经工作站展开多平面、斜面、曲面以及血管四维等不同角度断面的重建后处理，并获得完整的肺动脉期图像[4]。CT肺血管造影检查层厚为1.25mm或0.625mm，经工作站对图像展开三维重建[5]。

1.2.2.3彩色多普勒超声检查超声检查所用仪器为我院现有的彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5-3.5MHz。取心尖四腔心、心脏左室长轴、大动脉短轴以及心室短轴、剑下四腔心等切面，对房室间隔、右室、右房、左右肺动脉、主肺动脉、下腔静脉等进行仔细观察，同时对右房、右室舒张末期内径、肺动脉以及分支的内径进行准确测量，观察室间隔、右室前壁的厚度以及相应的运动。经彩色多普勒血流显像对房间隔过隔血流、三尖瓣反流量、速度进行监测，并对肺动脉压力进行评估[6]。经简化的伯努力方程（△P=4V2）对肺动脉的压力进行计算，轻度者30-50mmHg（1mmHg=0.133kPa）；中度者为51-70mmHg；重度者不低于71mmHg[7]。

1.2.3治疗方法本组37例肺栓塞患者在得到确诊后分别采取溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗以及外科手术等方法进行治疗[8]。

2结果

2.1X线诊断结果本组37例患者经X线扫描确诊20例，诊断率为54.05%，疑似3例，疑似率8.11%，误诊14例，误诊率37.84%。其中有8例患者肺部存在片状或者是小片状的阴影，有6例患者存在少量的胸腔积液，并有2例患者表现为肺不张，心影增大以及肺动脉高压者19例，腔静脉增宽者11例。

2.2CT平扫诊断结果本组37例患者经CT平扫确诊29例，诊断率78.38%，疑似1例，疑似率2.70%，误诊7例，误诊率为18.92%。其中有28例患者栓塞区存在明显肺血流低灌注征象，不均匀灌注即马赛克灌注者15例；有16例患者栓塞肺动脉血管内局部直径以及密度存在明显异常；有12例患者表现出右心影增大、肺动脉高压以及腔静脉增粗征象；有10例患者的肺体积减小；并有8例患者呈现出明显的斑片状或者是小片状阴影；肺不张者3例；存在少量胸腔积液者3例。

2.3CT肺血管造影诊断结果本组37例患者经CT肺血管造影检查全部确诊，诊断率为100.00%。肺栓塞的直接征象：本组37例均表现出明显的肺动脉血管内充盈缺损，主要包括有四种形态：①血栓完全阻塞肺动脉者16例，远端血管发生明显变细，且不存在造影剂显示征象。②中心性充盈缺损者7例，血栓处在血管腔中央，其中扫描层面同血管垂直者4例，能够发现现在的血管横断面中央点状充盈缺损，造影剂显像呈现为环形围绕，扫描面同血管平行者3例，能够发现条状充盈缺损处在血管纵断面的中央位置，两侧造影剂显像均表现出明显的对称性分布。③附壁性充盈缺损者5例，血栓紧贴在血管壁上，形成了显著的偏心性充盈缺损，并且同动脉壁呈现锐角相交状态。④部分性不规则充盈缺损者4例，血管腔的充盈缺损呈现为明显的不规则状态。⑤混合性充盈缺损5例。肺栓塞的间接征象：本组37例患者中有26例患者能够发现明显的间接征象，主要表现为：①肺栓塞的外围区域存在楔形或者是线状高密度影者7例。②栓塞远端肺动脉变细或者是发生闭塞；肺栓塞所在区域的肺血管分支明显减少或者是变细者20例，肺组织透亮度发生显著增加者19例，呈现出显著的“韦斯特马克征”，但是同未栓塞的肺组织形成镶嵌征象者17例，也就是马赛克灌注。③有17例严重栓塞患者能够发现其右心影增大、肺动脉高压以及腔静脉增粗征象。④有7例重度栓塞者其栓塞区内可发现回流的肺静脉分支发生明显变细。⑤本组有3例患者可发现有少量的胸腔积液。

2.4超声诊断结果本组37例患者经超声检查全部确诊，诊断率为100.00%，其中急性肺栓塞者32例，慢性肺栓塞者5例。本组有17例患者表现出明显的右心影增大，有肺动脉血栓者5例，有29例患者存在明显的指拳征。经彩色多普勒超声检查发现，肺栓塞患者的声像图表现为：房间隔缺损者右心增大，房间隔回声正常连续，右心室内膜面存在明显的粗大的肌小梁以及其间深陷的隐窝，血液直接自心腔流入到隐窝内。

3讨论

临床上肺栓塞为外周循环脱落的栓子经体静脉进入到肺动脉循环而导致的部分或者是完全肺动脉血流受阻所诱发的综合征，曾有调查结果显示，约有99%的栓子为血栓，非血栓性因子一般在骨折时脂肪栓塞、外伤后骨髓栓塞中比较常见。曾有调查结果显示，在行骨科手术后并发肺栓塞者包括无症状性、症状性以及致死性几种类型。在行髋关节或者是膝关节手术后并发症无症状肺栓塞的几率在25%左右，并发症状性肺栓塞的几率为1%-2%左右，而并发致死性肺栓塞的几率仅在0.1%左右。

近几年的流行病学调查结果显示，肺栓塞的危险因素主要包括有高龄、肥胖、骨折术后长期卧床、手术中骨水泥的影响、下肢慢性静脉疾病、糖尿病以及心血管疾病等。髋关节手术后并发肺栓塞主要是由于术后患者卧床时间长，活动量减少，从而导致凝血因子形成纤维蛋白的几率得以增加，促进了血栓的形成。在术后由于组织损伤会诱发内源性和外源性凝血活酶的生成，也会促进血栓的形成，在肢体静脉血栓形成后，且处在剥脱时期，搬运、小腿摩擦以及小腿活动刺激等均会导致静脉血栓脱落，而后随着血流到达肺循环，诱发肺栓塞的发生。因此对于髋关节术后并发肺栓塞者应给予早期诊断、早期治疗，从而获得更加理想的治疗效果，改善患者预后，提高生存者质量。

本次研究中对37例肺栓塞患者采取了X线平片、CT平扫、CT肺血管造影以及彩色多普勒超声等几种检查方法进行诊断，结果发现，X线扫描诊断率为54.05%，误诊率37.84%；CT平扫诊断率为78.38%，误诊率为18.92%；而CT肺血管造影和彩色多普勒超声检查的诊断率均为100.00%。由此可知CT肺血管造影与彩色多普勒超声检查为对髋关节置换术后并发肺栓塞进行诊断的理想手段，可有效提高诊断率，减少误诊的发生。

研究发现，肺栓塞患者典型的X线表现为存在片状或者是小片状的阴影，心影增大；CT平扫的典型征象为栓塞区存在明显肺血流低灌注征象，心影增大、肺动脉高压以及腔静脉增粗，片状或者是小片状的阴影；CT肺血管造影的直接征象为肺动脉血管内充盈缺损，包括：①血栓完全阻塞肺动脉；②中心性充盈缺损；③附壁性充盈缺损；④部分性不规则充盈缺损；⑤混合性充盈缺损等几种征象。间接征象为：①肺栓塞的外围区域存在楔形或者是线状高密度影；②栓塞远端肺动脉变细或者是发生闭塞；③严重栓塞患者能够发现其右心影增大、肺动脉高压以及腔静脉增粗征象；④重度栓塞者其栓塞区内可发现回流的肺静脉分支发生明显变细；⑤少量的胸腔积液。彩色多普勒超声的典型征象为：房间隔缺损者右心增大，房间隔回声正常连续，右心室内膜面存在明显的粗大的肌小梁以及其间深陷的隐窝，血液直接自心腔流入到隐窝内。

目前临床上对于肺栓塞的治疗主要以溶栓、抗凝、介入以及外科手术治疗为主，本组37例患者均经上述治疗手段得到良好治疗效果，全部治愈。然而值得注意的是针对存在大面积肺栓塞者，若是不存在明显的溶栓禁忌症则需要立即展开溶栓治疗，一般治疗持续时间在7天之内，目前临床上常用的溶栓药物为尿激酶以及重组组织型纤维溶酶原激活剂。

在临床诊治与护理工作中，应对肺栓塞的预后予以注意，主要的预防原则为：①祛除游离血栓发生的根源，也就是对下肢深静脉血栓的发生进行有效的预防；②避免血栓进入到肺动脉内。依照上述两个原则，可对患者实施有效的物理疗法，如术后早期运动疗法、弹力袜和循环压力泵的合理使用；也可给予患者适当的药物疗法，如适量应用阿司匹林、潘生丁等。

综上所述，肺栓塞为髋关节置换术后的一种危险性最高的并发症，临床应注意早期诊断、早期治疗和积极预防，放射诊断为肺栓塞诊断的理想手段，其中以CT肺血管造影和彩色多普勒超声检查最为显著，放射检查的联合应用可使诊断率得以提高；相应的溶栓、抗凝治疗可获得良好治疗手段；积极的预防可降低肺栓塞的发生。

总之，临床工作者应对髋关节置换术后肺栓塞的预防、诊断、治疗等工作引起重视，缓解患者的痛苦，改善患者预后和生活质量。

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