重新审视椎动脉型颈椎病

关键词　颈椎病，椎动脉型疾病　诊断新观点

国外文献对颈椎病的分类主要为神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，并无椎动脉型颈椎病的诊断，目前国内不仅存在椎动脉型颈椎病的诊断名称，而且关于椎动脉型颈椎病(vertebral artery type of cervicalspondylosis，CSA)的命名比较混乱，包括椎动脉型颈椎病(CSA)，椎动脉压迫综合征，颈性眩晕，椎动脉缺血综合征，椎一基底动脉供血不足(verbrobasilar is～chemia，VBI)等多种命名，这是由于国内多数学者不赞成将它归人颈椎病的一个类型造成的。实际上，对于椎动脉型颈椎病这个疾病诊断存在的合理性就是一个备受争议的问题。

1　对于椎动脉型颈椎病这个疾病诊断存在的合理性的质疑

1.1　解剖基础椎动脉从解剖上通常分为4段，第4段(颅内段)公认为临床表现段，1～3段的划分近年来多数学者接受了仲生海等的研究和理论，按其分段，其中只有第2段(椎骨段或V～Ⅱ段)和椎动脉型颈椎病有关，1、3、4段病变引起的椎一基底动脉供血不足不能等同于椎动脉型颈椎病。

Kramer曾对动物脑底动脉环进行染料注射的模拟研究，发现：①向一侧颈内动脉注射，染料仅分布于同侧颈内动脉的分布区；向一侧椎动脉注射，染料分布在椎基底动脉系供应的脑区，但不进入颈内动脉系区。②如先结扎一侧颈内动脉再向椎动脉注射，则染料可由后向前扩散到结扎侧的颈内动脉区；如结扎一侧椎动脉再向颈内动脉内注射，染料可由前向后扩散到结扎的椎动脉供血区。他认为，此环为颈内动脉系和椎一基底动脉之间的一个前后吻合。以后的研究也确证了上述结论，并进一步引伸提出，该环不仅是颈内动脉系与椎一基底动脉系的前后吻合，而且也是两侧颈内动脉系的吻合。作为一个吻合系统，在病理条件下，特别在血管闭塞时，对维持脑的血液供应有一定作用，故为一潜在的侧副循环代偿装置。也有人认为，此环主要机能在于平衡前脑两半的血流，保持脑血管区血液均衡配布的生物学机能。在正常情况下，动脉左、右半间，血流互不沟通，但环的某一组成动脉血流量突然发生变化(如头的位置变换)时，血液可由一侧流向另一侧，从而保证脑各部血流量相当，使脑组织免于暂时性缺血。

颈椎横突孔内侧缘与钩突外侧缘有近3～5mm的距离，有作者报道甚至达到1cm，因此只有在钩椎关节退变非常严重时，才会导致横突孔狭窄，椎动脉受压扭曲产生血流障碍。根据侧支代偿原理，一侧椎动脉阻断完全可以通过对侧椎动脉或willis环代偿，不会引起椎-基底动脉供血不足。

左右侧椎动脉管径相等者只占32％，有的两侧管径相差十分悬殊。由于解剖变异的存在，故影像学中对比双侧血管粗细与狭窄扭曲等变化的诊断价值也是有限的。

1.2　动物实验动物实验研究发现椎动脉的部分阻断显然不会引起脑组织的供血不足。1954年，Shamouria结扎犬的双侧椎动脉，发现术后犬并未出现神经系统功能障碍，即椎动脉结扎后不会引起脊髓的缺血性损伤。2002年何海龙、贾连顺等以小脑后下叶作为观察对象，结扎犬椎动脉后仅见小脑组织出现一过性低灌注现象，未见椎动脉供血区域明显的缺血性损害。Fumihiko等采用SPEGT测定了局部脑血流量，结果发现在转颈时出现的骨赘压迫椎动脉引起椎-基底动脉供血不足持续时间非常短暂，主要发生于后脑区。因此，椎动脉的不全阻塞完全可以通过颈内动脉的代偿维持中枢神经系统的有效血供，不应出现脑组织供血不足的症状。

1.3　外科手术在颈椎外科，为减少手术中出血或术中致命性血管伤，常于术前或术中作椎动脉栓塞或结扎，而栓塞椎动脉应用于由椎动脉分支供血的肿瘤则是一种重要的介入治疗手段。但除术中应作Matas试验以避免瞬间脑组织不可逆的缺血性损伤，未见有报道此类手术后患者长期随访会由此出现中枢神经系统或脊髓缺血性损伤的临床表现，这进一步证实了椎动脉受压或闭塞并非引起脑组织缺血的主要原因。

1.4　临床实践在临床上很难诊断椎-基底动脉供血不足是由于血管因素引起，还是由于血管外因素引起，因为椎动脉型颈椎病往往多发于中老年患者，而该类患者在生理上处于机能退化期，动脉管壁硬化，弹性降低，血液粘稠度增加等都易于并发基底动脉系统供血不足。而且眩晕等症状以主诉为主，容易受患者心理、生活环境及生理内环境变化等因素影响，体检中阳性体征少。某些患者颈椎退变、增生，压迫、刺激椎动脉的原因解除后，椎-基底动脉供血不足症状缓解并不明显，甚至不缓解。许多学者认为这与动脉硬化有关，动脉硬化是其病理基础，也确实在影像学上得到证实。陈惠德等对诊断为椎动脉型颈椎病患者作经颅多普勒超声(TCD)脑血流图检查，结果发现患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化。此外患者影像学检查椎动脉受压迫状况与患者的临床表现也无明显平行关系。因此，难以肯定脑供血不足症状主要由椎动脉受压引起，还是基底动脉环血管管壁硬化引起。如果考虑到心理、环境因素，这不得不让我们对椎动脉型颈椎病的诊断产生怀疑。

2　对椎-基底动脉缺血综合征(VBI)的重新认识

目前，国内有部分学者建议将椎-基底动脉缺血综合征(VBI)作为一症状性诊断独立出来，定义临床上表现为椎-基底动脉缺血征候群的一类疾病，而不是将其视为椎动脉型颈椎病。如此一来，对于VBI的认识及其与颈椎病的关系就显得尤为重要，以下重点介绍VBI及其与颈椎病关系的重新认识。

2.1　脑的血液供应前循环：又称颈动脉系统，由双侧颈内动脉大脑中动脉和大脑前动脉组成，主要供应双侧大脑半球；后循环：又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干，小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊髓。

2.2　对VBI和PCI的认识

2.2.1　对“椎-基底动脉供血不足fverbrobasilar is-chemia，VBIY)”和“后循环缺血(Posterior CirculationIschemia，PCI)”的认识历史。

上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作患者有颅外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”，将此概念引伸到后循环，产生了“椎-基底动脉供血不足(VBI)”的概念。可见，经典的VBI概念有两个含义：临床上是指后循环的短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)；病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。

随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前循环缺血只有TIA(短暂性脑缺血发作)和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。然而，由于对后循环缺血(PCI)认识的滞后，故椎-基底

动脉供血不足(VBI)概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕／眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因，更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”，而这种“相对缺血状态”无法可靠地界定。

这些将VBI概念泛化的情况在我国尤为严重，导致椎-基底动脉供血不足(VBI)概念不清、诊断不明、治疗不规范，一定程度地影响了我国在此领域的医疗水平的进步。

2.2.2　对后循环缺血(PCI)认识的提高：80年代后，随着国际上临床研究的深入(如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC～PCR)和研究技术的发展，对后循环缺血的临床和病因有了几项重要认识：(1)后循环缺血的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况；(2)后循环缺血的最主要机制是栓塞；(3)无论是临床表现或现有的影像学检查(CT，TCD，MRI，SPECT或PET)都无法可靠地界定“相对缺血状态”；(4)虽然头晕和眩晕是后循环缺血的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。基于以上认识，国际上已用后循环缺血(PCI)概念取代了VBI概念。

2.3　颈椎病与PCI的关系

以往认为转头，颈使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕，眩晕。这是典型的以假设或经验代替证据的传统医学的模式，也是导致当前VBI诊断混乱的重要原因。而大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要危险因素，并且认为临床中颈椎病与PCI的关系不大，因为：(1)PcI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同；(2)病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的狭窄／闭塞并不严重；(3)骨赘增生不易压迫到椎动脉；(4)许多报道PCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化；(5)转颈后头晕／眩晕并非PCI,此类头晕／眩晕的病因绝大多数是非血管眭的。

3　对于眩晕患者的再认识

眩晕常被误认为是后循环缺血的临床表现，但脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现，极少(不到1％的患者)只表现为单一的症状或体征。而单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由PCI(后循环缺血)所致。应重点在以下疾病中鉴别：①耳鼻喉科的美尼埃氏综合征、良性阵发性位置l生眩晕；②神经内科的枕神经痛、前庭神经炎及后循环缺血；③血管科的锁骨下动脉“盗血”(或称“偷漏”、“逆流”)综合征、颈动脉综合征；④内科的高血压、动脉硬化性眩晕；⑤血液粘稠度高、脑萎缩、脑梗塞、神经外科的脑挫裂伤后遗症、寰椎沟环畸形等。

特别对以头晕，眩晕为主诉者，一定要进行Dix～Hallpike检查，以排除良性阵发性位置性眩晕的可能性，因为该病发病率高，约占周围性眩晕的17％～20％。良性阵发性位置性眩晕(benign positionalparoxysmal vertigo。BPPV)1921年由Barany首先提出，并在1952年由Dix和Hallpike进一步详细说明。该病是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。50～70％属于原发性，亦称特发性，无明显病因；30～50％属于继发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，美尼尔病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件。该病属于耳科疾病，但常就诊于神经内科，且常被误诊为其他疾病。

综上，椎动脉型颈椎病是一个包括范围广，相似疾病多，概念不一致的疾病群，这一富有争议的诊断名称及其模糊的概念不利于临床诊疗与学术交流。

目前我们存在这样一个误区：即“头晕／眩晕=椎-基底动脉供血不足(VBI)=椎动脉型颈椎病”，而且椎动脉型颈椎病概念泛化的情况在我国尤为严重，导致概念模糊、诊断标准不明、处置不规范、疗效不满意。对于绝大多数转颈或体位变化后的头晕／眩晕的主要病因不是后循环缺血(PCI)，其病因多属于非血管性的，应注意排除良性阵发性位置性眩晕，并应从全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍方面考虑，最好各病各论，不再用笼统的“椎动脉型颈椎病”名称。

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