构建鹿城医疗联合体，开展“双下沉、两提升”的实践与思考

【摘 要】建立“区域医疗联合体”是鹿城区卫生发展的现实需求，鹿城作为温州市主城区，根据区域医疗资源分布的实际情况，因地制宜，积极依托省（市）三甲医院优质医疗资源，探索上下联动，横向整合，主导构建形式丰富的医联体实践，从而整体提升鹿城区基层医疗机构的医疗服务能力，逐步完善分级医疗与双向转诊，努力实现“首诊到基层、大病进医院、康复回社区、服务一体化”的就医新格局。本文从鹿城区医联体的实施现状入手，分析其问题所在，并提出相应的对策，以期让鹿城区医联体的构建思路对其他城市医联体的推广产生借鉴意义。

【关键词】区域；医联体；双下沉；两提升

一、鹿城区构建医联体主要做法与成效

（一）探索医联体，积极推进公立医院综合改革

一是建立重点专科对口扶持机制，根据单位的优势技术和重点学科，建立对口、重点扶持，以急诊、康复、妇产科重点扶持；根据病情选择适当开展双向转诊，包括门诊、急诊、住院，危重病转到中心医院，慢病管理和康复期病人转诊至区医院或社区服务中心，对口专科热线通畅，绿色通道通畅，据统计2018年度1月至6月与市中心医院双向转诊例数，上转患者共59例，下转患者共7例；同时，开展化验检查直通车，辅助检查预约平台，检验共享，2018年在中心医院的协助下完成产前唐氏筛查731例；放射科pacs系统与中心医院资源共享，今已有28例疑难病例通过Pacs进行会诊。

二是建立业务指导机制，开展医疗集团联合病房，由中心医院选派出一名副主任医师担任学科带头人，作为联合病房诊疗工作的负责人，重点对疑难、重症病人的诊治进行指导把关；通过组织教学查房、业务学习、疑难病例讨论等形式，规范诊疗活动，提高业务水平，提升年轻医师的综合素质；提高患者的信任度，有效提高住院率；中心医院职能科室定期组织进行业务督查指导，加强管理能力；开展专家门诊，派遣十二位高级职称的专家长期定时门诊坐诊；人员置换，顶岗交流，同质化管理。

三是建立考核和评价工作机制，针对双向转诊、质量管理、重点专科对口扶持、人员带教与培训检验绿色通道和远程会诊的工作进行考核评价，加强医联体运行管理，加强信息渠道互通。

通过医联体，进一步整合医疗资源，促进大医院与基层医院之间的定位互补，管理、运行、培训等层面协同发展，促进城乡优质资源的均衡。

（二）推进基层医疗卫生机构标准化建设，进一步满足群众的需求

加强政府主导力度，大力推进基层卫生医疗机构服务能力建设，通过纵向联谊、横向结盟，资源整合，创成省级示范社区卫生服务中心4家，省级规范化社区卫生服务中心12家，市级标准化社区卫生服务中心6家，甲等卫生院1家，乙等衛生院2家，市级标准化社区服务站38家，市级示范社区卫生室2家，进一步加快基层医疗机构硬件设施与人才建设，进行基层卫生人才定向培养和业务培训，加强“三基”培训，全科医师培训，2018年全科医生培训覆盖率达97%，2018年全区13家社区卫生服务中心开设专家门诊22个，省市专家于本区服务1400多天，诊疗近一万人次，区级医院30%的高级职称在协议医院服务90天；22家社区卫生服务中心全面开展签约服务，共签约128306人，签约率17.18%，为分级诊疗奠定了基础。

二、鹿城区推进医联体存在的问题

尽管我区构建医联体取得了一定成绩，但仍存在着一些问题，主要包括：一是财政投入及顶层政策设计还不健全。医联体健康发展，“两下沉、双提升”持续开展，有待于各级财政的投入，当地政府要加大力度对基层医疗卫生单位综合改革的投入，多渠道解决基层医疗卫生单位的基础建设，争取纳入国家和省级财政支持化解专项补助资金的范围，否则，医联体运行效率低下难以存活，政府政策缺乏整体的、实效的政策设计，应考虑解决省、市、区级医院之间不同机构隶属、财政来源不同等相关的矛盾。

二是运行机制有待完善问题。激励约束机制不完整，上转容易下转难；协同机制不畅，上下互动不足；利益分配机制不健全，影响了医联体的推行效果；医保制度、医保支付保障力度不够，居民的就医习惯，信任危机没有大力改善。

三、完善鹿城区推进医联体的对策措施

（一）加强顶层设计促进医联体的持续发展

实践表明，医联体的健康发展离不开政府主导和市场调节，做好顶层设计，对医联体构建而言，既要重视市场的需求引入市场经济，推动区域整合，同时也要政府加强宏观调控，发展区域规划，出台相关医保、人事、补偿政策和引导措施，完善分级诊疗，推动联合体内各级医疗机构确实落实功能定位，以管理为纽带，以技术、人才、流程信息等业务整合为切入点，因地制宜，平稳促进区域内不同医疗机构的整合。

（二）采用紧密托管形式优化医联体的构建

医联体是促进优质资源纵向流动，激活现有区域医疗资源的有效途径，在鹿城区人民医院与市中心医院的医联体建设探索过程中，因缺乏人、财、物的统一管理和利益统一分配，业务、人才、技术、信息、管理、设备等就不能得到充分的共享，不能实现优质资源全面下沉，不能做到发展共同体、责任共同体、利益共同体，建立紧密托管型医联体更符合鹿城区人民医院发展的实际需求。通过与三级医院组建紧密型医联体，签订长期委托管理，落实区人民医院的新院搬迁建设，开展“两下沉、双提升”，全面提升区人民医院服务能力，同时以区人民医院为龙头，与22家社区医疗服务中心建立帮扶关系，带动区域整体医疗服务水平。

（三）建立医疗联合体理事会

医联体内医疗机构均为独立法人单位，保持机构性质、人员身份、工作职责、政府财政投入、相关政策不变。成立医疗联合体理事会，统筹协调总体发展规划、学科建设、人员培养等重大决策，设理事会长一名，由三级医院院长担任，副理事长两名，由三级医院副院长、区人民医院院长担任，设理事若干名，由三级医院相关人员与区人民医院副院长组成，理事会定期召开会议，讨论、解决运行中的问题。下设办公室，负责区人民医院的日常管理工作。

（四）明确利益各方职责分工

三级医院：负责医疗联合体理事会及管理办公室的筹建、负责托管期间鹿城区人民医院管理与运行、双向转诊、重点学科对口扶持、人员带教与培训、检查检验绿色通道和远程会诊等工作细则，承担疑难危重疾病的诊疗，开展各专科具有较高技术含量的医疗技术；负责组织区人民医院日常工作例会、工作信息和数据收集、汇总；负责指导区人民医院新院建设，解决区人民医院新院二次装修及设备投入经费，将区人民医院打造成集医疗、康复、健康管理、培训指导为一体并具有特色专科的二级甲等综合性医院。

区人民医院：落实完成理事会规定的相关工作，并与区域内22家社区卫计服务中心建立结对帮扶关系，组织技术骨干开展社区适宜技术推广，定期下社区进行健康宣教，有条件地统筹信息、检验、影像、消毒等资源共享机构。

区人民政府：负责解决区人民医院新院建设投资资金融资，以及对托管期间区人民医院运行情况的评估与监督工作。

通过开展“双下沉、两提升”，建设医疗联合体是重塑和优化医疗服务体系的一个过程，运用现代信息技术提高医疗体的资源整合与共享，提高工作效率与服务水平，使居民健康检测和管理更安全、经济、有效、连续，真正做到政府、医院、居民共赢。

【参考文献】

[1]杜娜.2017.分级诊疗下公立医疗机构人力资源有效配置探析.环渤海经济瞭望，（7）：100

[2]张向阳.2017.温州市优质医疗资源下沉政策需方调查.医学与社会，（30）：23

[3]方鹏骞，邹晓旭，孙宇等.2014.我国分级医疗服务体系建设的关键问题.中国医院管理，34（9）：1-3

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