2023年关于对医疗保险基金可持续运行情况的调研报告

关于对医疗保险基金可持续运行情况的调研报告 关于对医疗保险基金可持续运行情况的调研报告实现医疗保险基金安全可持续运行是保证新的医疗保险制度正常运转的客观需要，关系到广大参保群众下面是小编为大家整理的关于对医疗保险基金可持续运行情况的调研报告 ,供大家参考。

　　关于对医疗保险基金可持续运行情况的调研报告

　　实现医疗保险基金安全可持续运行是保证新的医疗保险制度正常运转的客观需要，关系到广大参保群众的切身利益，如何加强医疗保险基金管理，对医疗保险基金运行状况进行动态的跟踪分析，是摆在我们医疗保险经办机构面前的一个重大课题。

　　一、我区医疗保险基金运行的基本情况

　　我区自实施新的医疗保险制度以来，随着支付比例的扩大和医疗保险待遇的提高，也出现了收不抵支，基金缺口的情况。

　　我区三年基金收支的基本情况单位：元

　　从上述数据中可以看出，2010—2011年基金收入、当期结余、累计结余稳定增长，但是到2012年，仅1—9月份，收支相抵就达到-8，203，906元，原因一是按照新政策支付比例扩大及医疗待遇的提高；二是工伤人员占比例高，医疗待遇支付率100%；三是退休人员逐年调待，加大个人帐户划入等；从而使基金支撑能力有降低的趋势。

　　二、医疗保险基金运行管理中面临的主要风险点

　　1、医疗保险扩面难度加大

　　民营企业参保覆盖面偏窄，其主要原因一是民营企业及其员工对国家的医疗保险政策理解不透，参保积极性不高；二是民营企业用工季节性强，人员流动性大，加大了参保工作管理的难度。因此我区基金总量规模偏低，基金抗风险能力不高。

　　2、困难企业缴费难度大

　　我区一些困难企业是按社会平均工资的60%为缴数基数，这样势必造成基金收入的缩水，而这部分企业的职工年龄结构偏大，对医疗需求相对较高，使得收支“剪刀差”越来越明显。

　　3、医疗审核和“两定单位”的监督管理上还存在一定的问题

　　一是各项管理制度不够完善，监督力度不大，基金的管理、支付等环节仍存在一定漏洞；二是监管人员专业素质整体上不高，影响了监督管理工作的质量；三是由于参保人数不断增加，特别是接纳了大批破产企业退休人员以后，监管力量相对薄弱，不能对基金运行的全过程进行适时分析和无缝监督。

　　三、医疗保险基金运行管理的几点建议

　　1、切实做好“全覆盖、全纳入”，确保应收尽收

　　一是要通过执行社会保险法，以法律的形式来约束用人单位的医疗保险缴费行为，对欠缴、拒缴医疗保险费的用人单位。进一步强化征缴稽查工作，建立健全医疗保险征缴机制，提高基金支付能力，确保基金平稳运行；二是要大力宣传，提高政策知晓率和参保积极性，多渠道、多方式开展政策宣传，强化用人单位的参保、续保和缴费意识。优化服务，简化参保程序，积极引导用人单位积极自愿参保。

　　2、加强基金运行的分析及监控

　　适时监控各个因素发生变化的情况，及时上报领导准确的运行分析及分析结果，和预算的数据，避免在一阶段的工作中由于缺少准确数据而带来的一系列不良后果。

　　3、加大监督和检查力度

　　进一步规范程序，要实行专人、专管、专查，实行检查人员轮岗制，发现问题及时解决。同时加强内部管理，对申报登记、基数核查、审核报销等环节制定严格的工作程序。

　　4、要进一步严格对大病外诊的审查

　　目前大病及大额度的外诊人数快速上升，且费用增长幅度较大。从而给医疗保险基金带来了较大的支付压力。从严把握转诊转院的审查审批，审批程序上实行“一人初审、二人复审、局长把关”对外诊报销超过1万元的医药费票据，逐笔进行调查核实，经审查确认无误，方可进入报销程序。

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