医保工作者工作考核标准（3篇）

医保工作者工作考核标准（3篇）医保工作者工作考核标准　　基本医疗保险内部管理及考核办法　　为进一步规范医院基本医疗保险诊疗行为，为城乡居民、单位职工等参保人员就医提供正确、合理、有效的基本下面是小编为大家整理的医保工作者工作考核标准（3篇）,供大家参考。

篇一：医保工作者工作考核标准

　　基本医疗保险内部管理及考核办法

　　为进一步规范医院基本医疗保险诊疗行为，为城乡居民、单位职工等参保人员就医提供正确、合理、有效的基本医疗服务保障,现结合实际拟定我院基本医疗保险内部管理及考核办法：

　　一、管理规定（一）就医管理1、严格执行市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。2、医护人员应坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务。3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就医病人，管床医生要严格审查,并在病历上按规定如实记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假.

　　4、医务人员应严格管控诊疗行为，不得因完成考核指标拒收、推诿病人。

　　5、诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料等自费项目时,必须征得病人或家属同意并签字认可,使用贵重药品及高值耗材需经科主任审签后报医务部审批、备案（急诊、抢救48小时内补办）后留存备查。

　　6、门诊及住院病历，应按规定书写规范、齐全,各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

　　7、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自付控制在其医疗总费用的40%以内，自费药品占参保人员总药品费用的10％以内。

　　(二）用药管理

　　1、严格按《泸州市基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

　　2、临床用药应与主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药,不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。

　　3、要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗生素使用原则，尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品；不得引导病

　　人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对《基本医疗保险药品目录》中规定限制使用范围的药品应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，必须告知病人或家属征得同意并签字。

　　3、严格按照急性病人不超过七日量,慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药,一般疾病不超过3天、慢性疾病不超过7天,并在病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围.

　　4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章,为病人提供方便。

　　5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用.使用蛋白类制品应达到规定生化指标,并经医务科审批方可使用,有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费.

　　6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片)。

　　7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须由医务科核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30％，统筹付70％。

　　（三）收费、结算管理1、严格执行物价收费标准，严禁随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方等

　　相符。不得将超指标内容分解收费名目或转嫁成自费项目；严禁将报销范围外的药品、诊疗项目窜改名目收费套取国家医保基金。

　　2、医保结算处严格按规定,按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

　　3、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与信息科或上级部门联系,查明原则保证结算数据的正确性。

　　4、挂号、计费应直接用医保卡读卡操作,绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重,不要输错,不要随便退药。

　　5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，严格审查是否超范围检查、用药或超效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。

　　6、出院操作首先由护理办公人员核对患者所有的费用无误后方可执行出院医嘱；医保结算处仔细审核患者药品、费用执行完成后才予办理出院手续，以保证上传的数据完整、正确。

　　7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作,并及时报告信息管理人员，严禁擅自进行非法操作或推诿病人。

　　8、外地参保病人科室和医保结算处要全面告知报销流程及手续，并出具相关手续。

　　(四)计算机系统维护管理

　　1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

　　2、要妥善维护医保中心提供的终端软件,不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行.

　　3、每天检查上传下载的进程是否正常。4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长(一般为20分钟)，更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器.二、考核措施（一）成立基本医疗保险考核工作小组组长：副组长：成员：考评小组办公室设在医保办，由任主任,负责对医疗保险报销政策的传达、学习和日常考评工作进行组织、协调。（二）考核小组工作职责1、医务科负责监管、考评临床一线医务人员诊疗行为等是否符合规定；2、护理部负责监管、考评护理人员护理行为、收费行为是否符合规定；

　　3、药剂科负责监管、考评医生用药行为是否符合规定;4、财务科负责监管、考评收费、报销窗口工作人员是否符合执行，并做好全院住院人次、科室次均费用等指标的统计、分析。（三）考核处理办法因科室或医务人员个人原因对造成医院经济损失,或违反《泸州市基本医疗保险服务协议》等规定受到上级部门处罚的：一般情况下，对科室和个人处理办法:1、违规收费、不合理收费造成的经济损失50％由科室或个人承担;2、违规用药、不合理用药造成的经济损失由医务人员全额承担；3、因费用控制不合理，次均费用超标造成的经济损失50%由科室承担；4、无医保病人自费诊疗项目同意书，每例罚款50元；5、自费药品、贵重药品及高值耗材未征求病人同意签字者，每例罚款20元,同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用；6、特殊检查(MRI、CT、彩超、多普勒、超声心动、24小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗（输血、血透、腹透治疗、高压氧、射频消融、体外震波碎石等）未签字或在病程记录中未

　　详细说明理由,无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用；

　　7、药品费占医疗总费用的比例不能超过30％,按分科所定药物比例,药品自付部分不能超过药品总费用20％，超标者,每例罚款100元；

　　8、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象,违规者，每例罚款200元；

　　9、抗生素使用合理:使用药效相同的药物者或同时使用两种或两种以上昂贵抗生素,每例罚款50元;

　　10、出院带药未上医嘱，超标准带药的,每例罚款100元（出院带药标准：3-4个品种,急性病不超过7天量，慢性病不超15天量）；

　　10、意外伤害未按要求上报审批，造成的经济损失由科室或责任人承担50％;

　　11、特殊（高值)耗材（单价大于等于2000元）使用未审批使用，每例罚款200元;如医保局拒付，科室承担相应费用；

　　严重情况，处理办法：1、私自将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病换名目进行报销医保，该病人住院总医疗费（如工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病等).2、造成医院受到上级部门约谈、限期整改的情况，给予责任科室和（或）责任人200—1000元扣款；

　　3、造成医疗保险协议被暂停的情况,给予责任科室和（或)责任人2000—10000元扣款;

　　4、造成医疗保险协议被解除的情况，给予责任科室10000元扣款，责任人待岗或解除聘用合同处理。

　　三、本办法自下发之日起执行，由医院负责解释工作。

篇二：医保工作者工作考核标准

　　--

　　城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则

　　考核项目分值一、年终考核70

　　考核细则及评分标准

　　备查材料

　　（年终提交）

　　1、参保扩面

　　１、列表提供县市全面完成市政府下达的本年度城镇居民参保扩区居民参保人数和各

　　面工作目标任务,且县市区财政补助资金按本年度级配套补助资金到位

　　１5实际参保人数及时足额配套到位的,得15分。等情况和相关数据；

　　目标任务完成率低于95%的，每低5个百分点,2、各级财政补助资

　　扣1分。

　　金拨付单据,供市局考核验证。

　　１、最高支付限额(4分）,均应达到当地居民年

　　人均可支配收入的６倍以上(且均不低于8万元,未

　　成年居民不低于10万元)。凡未达到标准或不落实

　　的,查实一例，扣1分。

　　２、支付比例(1０分），在二级及以下医疗机构

　　就医,政策范围内住院费用支付比例应不低于70%;逐项列表提供:

　　总费用按不低于３5%兜底结算；参保人员在基层医1、本年度调整相

　　2、住院和门诊特大病待遇

　　18

　　疗机构就医使用国家基本药物的，支付比例应明显关待遇的政策文件；高于非基本药物。凡未达到或政策不落实的,查实一2、住院、门诊特

　　例,扣1分。

　　大病和普通门诊待遇

　　3、参保居民生育保险（补贴)、新生儿出生参保和残疾人、低保对象等困难人群的待遇倾斜与照顾

　　的支付情况;3、各地年终

　　拷贝

　　上报受益对象的住院

　　等政策全面落实(2分)。

　　和门诊待遇资料数据

　　4、合理控制本地区居民医保基金的结余，基金库(抽取各地数据样本

　　累计结余和当年结余应不超过国家有关规定和省进行验证）。

　　《实施办法》的要求（2分)。

　　全面实行普通门诊费用统筹（4分）。凡未实行

　　3、普通门诊统筹

　　８

　　的，查实一例，扣0.５分。普通门诊费用支付比例不低于50％（4分)。凡

　　未达到或不落实的,查实一例,扣0.2分。

　　1、全面实行市级统筹,政策、缴费、待遇和信息逐项列表提供:

　　系统、经办流程等“五统一”(6分）。

　　1、市级调剂金、统

　　2、建立市级风险调剂金，调剂金全部足额上解、收统支的相关文件;

　　4、市级统筹和城乡统筹

　　11

　　提取到位(５分）。市级调剂金未足额上解、提取到位,或未按要求

　　进行统筹调剂的，扣0．5分。

　　2、本年度资金上解到账相关资料;

　　3、城乡医保统筹管理的相关文件。

　　3、划转移交到其它部门管理、导致市级统筹未(广德县此项纳入考

　　能全面实行的,扣２分。

　　核）

　　--

　　--

　　1、医保科室与经办机构工作关系协调顺畅，岗

　　位职责明确,分工合理；内控机制健全规范，公开透各级经办机构逐

　　明，监督制约和保障措施有力,医保管理服务规范,合理有效（4分）。

　　项分别提供:1、内控机制、业

　　务操作流程和网络信

　　２、经办机构政策执行到位,相关制度公开透明,息系统、经办与社区

　　业务流程规范，办理时限严格;费用结算办法合理有平台建设以及就医结

　　效，异地或同城就医手续简化便捷;一线工作人员熟算、医保关系转接等

　　悉政策,服务热情周到；群众满意、社会反响评价积情况汇报、文件资料

　　极（4分）。

　　及相关具体案例;

　　日常督查和年终考核时，发现上述不符合要求，2、统筹基金的收

　　5、经办服务与基金监管

　　１8

　　或有群众投诉经查实的，每查实一项扣0.５分。支和预算执行、基金３、结合实施“金保工程”,医保信息管理系统年度运行情况汇总分

　　不断优化完善，实现即时结算医疗费用的(4分)。析材料；

　　不能与医疗机构即时结算费用的，扣１分。

　　３、大病、意外伤

　　4、经办机构自身和社区基层平台建设得到加强,害补充保险的政策建

　　人员和工作经费切实保障(2分)。

　　立和各项资金收支运

　　5、严格执行基金财务制度和收支预算管理,基金行情况。

　　管理规范有序；大病及意外伤害补充保险等资金使（实地督查,结合抽取

　　用接受监督，阳光操作，基金运行安全,确保使用效数据样本验证）

　　率的（4分)。

　　（广德县医保基金收

　　基金运行不规范以致出现违规违纪问题,或有投支情况等,纳入考核。）诉且经查实的，本小项不得分。

　　二、平时考核30

　　备查材料

　　1、工作机制2、基础工作

　　1、责任制健全,主要领导重视并亲自协调，分1、各级领导责任制

　　管领导直接负责,局民生办发挥牵头作用，部门分工和工作机制等相关文

　　明确,责任落实到人（2分)。

　　件资料;

　　6

　　2、建立并完善日常调度和督查通报机制，内部之间工作衔接关系顺畅，与教育等相关部门协调配

　　2、各级开展日常督查、调度情况材料;

　　3、典型情况汇报(通

　　合，工作扎实,措施有效的（2分)。

　　过报送信息或文件材

　　3、开展督查指导，全年不少于2次（2分)。料,日常提供）

　　１、统计月报及时、准确、认真报送（6分）。1、及时报送统计月

　　每漏报一次,扣1分;无故迟报或数据不准确、有报和基础资料；

　　１2

　　明显误差的,发现一例,扣0．５分。

　　2、年终提供本年度

　　2、参保、就医人员数据库和资料台帐健全，基参保、就医人员基础

　　础管理规范,年终及时报送（3分)。

　　数据库及相关情况资

　　3、日常工作和年终考核评价工作认真扎实,每月料。

　　--

　　--

　　工作小结和年终考核评价等材料符合要求,内容详

　　实,且报送及时（3分）。

　　日常基础工作马虎应付,台帐资料不健全，材料

　　报送不及时,或相关总结和年终考核评价材料不符

　　合要求的，扣1分。

　　1、编发信息简报,及时报送常规信息（5分);要

　　3、信息宣传

　　情信息专报（1分）；相关的政策文件及时进行报

　　备(1分)。

　　1、各地宣传成果、

　　报送数量少、不够正常规范的，扣1分;常年无典型案例宣传材料；

　　1２

　　信息、简报、文件上报的，不得分。

　　2、各地工作信息、

　　简报和备案的文件等

　　2、相关政策公开、公示,群众广泛知晓，宣传的相关材料。

　　方式和渠道多样、成效明显（5分)。

　　（通过报送信息或宣

　　宣传上采取应付、走过场,或被群众反映投诉到传材料，日常提供）

　　上级部门经查实的,扣１分。

　　被媒体曝光造成不良影响的,不得分。

　　１、医保付费方式改革取得明显成效，加1分。

　　2、工作机制和管理服务方面有创新举措，在系

　　统内得到肯定和认可的，加１分。

　　3、社情民意调查中,知晓度和群众满意度处在全1、本地区医保支付

　　市前二名的，分别各加0．6、0.3分。

　　方式改革相关材料;

　　４、工作创新加分4、在中央、省级、市级媒体有正面、典型案例2、提供反映突出成宣传的，每次分别加0.6分、0.4分、0.２分（总分效、重大典型案例宣

　　不超过３分）;有负面宣传报道或群众投诉举报，且传和社情民意方面的

　　经查实的,每次扣2分。

　　相关材料。

　　5、本年度接受省厅考核组抽查的县区为本市考

　　核取得优异成绩做出贡献的加2分,抽查的县区因工

　　作不到位对本市考核成绩造成不利的扣１分。

　　--

　　--

　　城乡居民社会养老保险工作考核评分细则

　　考核项目分值

　　评分标准

　　备查材料（年终提交）

　　1．目标任务完成情况

　　完成年度参保缴费任务数的，得35分;未完成

　　目标任务数的,每低于5个百分点，扣1分，扣完为信息系统数据、

　　40

　　止;

　　居民参保缴费记录

　　符合条件的老年居民养老金发放，未发生人员

　　台账，及财务凭证。

　　遗漏、延时发放或不足额发放的,得5分。发现一起

　　扣1分，扣完为止。

　　县里成立城乡居民社会养老保险工作领导小

　　2.组织领导情况

　　组，并明确相关成员单位职责的,得２分,否则不得

　　分;

　　相关文件,会议材

　　4

　　县领导小组每年召开会议不少于1次,专题研料。

　　究城乡居民养老保险工作,得2分,一次会议未开的,

　　不得分。

　　按市里统一要求组织开展集中宣传活动的，得

　　３分,否则不得分；

　　３．宣传发动情况

　　开展经常性宣传活动的,得2分，否则不得分；

　　每月向市领导小组办公室上报信息不少于１篇相关图片、影像、

　　７

　　的得1分，否则不得分。

　　文字报道资料。

　　在市级媒体上宣传的,1次得0.5分;在省级媒体上宣传的,1次得0.7分，在省级以上媒体上宣传1次得１分，累计不超过1分。

　　4.督查考核情况

　　对乡镇办事处工作建立考核评价机制的,得2分,

　　否则不得分;

　　对乡镇办事处年度内开展不少于2次的专门督查的得2分,开展１次得1分,1次未开展否则不得部署考评督查及

　　分；

　　通报检查结果文件

　　9

　　定期召开调度会，推进试点工作,得３分，年度材料。群访、信访、

　　内召开调度会少于2次的不得分。

　　来访记录。

　　年度内没有到省、市群访、信访、来访事件的,

　　得2分,有到省、市群访、来访事件的,且反应情况

　　真实,确实存在突出问题的,不得分。

　　--

　　--

　　５.信息系统建设情况

　　县、乡网络全部贯通的得3分,否则不得分;

　　通过系统数据核

　　参保数据录入完整、准确的得3分，发现一条查信息,并参考省

　　9信息录入不完整的扣0.５分,扣完为止;

　　厅系统建设部门提

　　全部在网上经办业务的得3分,否则不得分。供资料。

　　统一要求的材料,上报及时的得2分,迟报１次

　　扣0.５分,扣完为止；

　　统计报表报送及时、数据准确，得２分,迟报1

　　次、数据错误1处扣0．5分,扣完为止;

　　县级办公场所达到200平方米得2分,不达标

　　的不得分；

　　结合平时掌握的

　　县级经办参保人员档案完整、管理规范，得3情况对前二项评

　　6.基础管理工作情况15分,抽查中，发现不完整的扣1．5分,发现管理不规分。随机选择现场

　　范的扣1.5分。

　　查看,调阅相关资

　　县级经办机构基金管理规范、财务制度健全、料。

　　会计核算规范的，得3分,基金管理不规范扣1分,

　　财务制度不健全扣1分,会计核算不规范扣1分；

　　县级经办机构为参保人员及时建立、比对个人

　　账户，个人账户完整准确的,得3分,未按时建立个人账户的扣1．５分,记账不准确的扣１.5分。

　　7.人员队伍建设情况

　　县里设立农保机构(行政或经办机构)的得2

　　分，有专职的管理或经办人员的得2分,否则不得分;

　　5０万人口以下县级经办机构不少于5人,50-相关文件、会议

　　9１0０万人口的县级经办机构不少于8人，得2分,通知、业务培训资

　　不达标的不得分;

　　料。

　　县级专门组织相关业务培训的得３分，否则不

　　得分。

　　8.经费保障情况

　　县城乡居保机构人员经费列入财政预算的得3

　　分，否则不得分;

　　县落实城乡居民养老保险工作经费的，得２分,相关文件、会议

　　７

　　否则不得分；

　　纪要等。

　　建立城乡居民养老保险工作经费保障长效机制

　　的得２分,否则不得分。

　　--

　　--

　　就业技能培训工作考核评分细则

　　考核项目

　　分值

　　评分标准

　　备查材料

　　1.目标任务完成情况

　　就业技能培训分班

　　完成就业技能培训任务的，得３0分;台账;全部学员的信息

　　３0

　　未完成培训目标任务的，按每低于分点，扣1分。

　　2

　　个百表(姓名、身份证号和联

　　系电话）等。

　　出台贯彻省市就业技能培训政策文件县市区就业技能培

　　2．政策与实施方案制定情况

　　1０

　　或实施细则得

　　5

　　分;利民政策不打折扣的,

　　训政策的文件或实施

　　得５分。

　　细则等。

　　3.培训补贴资金拨付情况

　　按省规定的标准足额拨付培训补贴，

　　得5分；

　　按省规定的方法拨付培训补贴资金的

　　得５分；

　　个人、公共职业训练

　　按规定时限及时拨付培训补贴，得5基地、企业培训补贴申

　　１5分;

　　请表；培训补贴拨付凭

　　定点培训机构培训直补个人，公共职证和发放台账;应补人

　　业训练基地免费培训,企业培训补贴企数和实补人数资料等。

　　业。

　　个人申领5个工作日内到帐，企业等

　　机构申领２0个工作日内拨付。

　　4.监督检查情况

　　建立了专兼职结合的监管队伍，明确

　　监管任务,落实监管责任，实施有效监管。对各定点培训机构

　　得5分;

　　和培训企业监管的责

　　10对农民工技能培训工作进行督促检任人名册；部署检查和

　　查,并通报检查情况,得5分。

　　通报检查结果的文件

　　新闻媒体负面曝光或群众投诉且经查等。实的,一次扣5分。

　　--

　　--

　　5.培训机构与补贴经办机构情况

　　辖区内各定点机构、

　　开展定点培训机构认定，报市备案,并公共职业训练基地的

　　实施培训,得2分；

　　备案表；培训补贴经办

　　4确定培训补贴经办机构,报市备案，并

　　发放补贴,得２分。

　　机构名册（名称、地址、

　　联系电话和负责人

　　等）。

　　培训机构管理台账;

　　对培训机构实行动态管理，对参训人技能培训分班台账;培

　　员实行实名制管理，得3分；

　　训日志；企业培训计划

　　6．基础管理工作情况9培训基础台账齐全,管理规范;台账记审核表;企业培训补贴

　　录清晰、资料真实的，得３分;

　　申请表;个人培训补贴

　　报表报送及时、数据准确的，得3分。申请表等台账及报表

　　资料。

　　网上公布农民工技能培训政策，得1分；

　　网上公布定点培训机构、公共职业训

　　练基地情况（名称、地址、培训工种、培

　　７.信息公开与政策宣传情况

　　训时间、收费情况、联系电话、联系人等),提供公布有关信息

　　得2分；

　　７

　　的网址、公布内容、公

　　网上公布培训补贴经办机构或经办窗

　　口地址、联系电话及培训补贴申领程序布时间等有关资料。

　　等，得1分;按季度网上公布享受补贴人员名单、

　　企业名单和补贴数额,得2分；网上公布培训监督举报电话，得１分。

　　系统实际录入情况与纸质相关材料一

　　8.培训信息管理系统维护情况

　　致的得5分；基本信息、开班课程表、签到、教学提供纸质材料与培

　　１5日志、监督检查填写完全的得5分;系统资金拨付与实际情况相符的得5训信息管理系统对照。

　　分。

　　系统每一处错误扣1分,扣完为止。

　　--

　　--

　　抄送：省人社厅民生办,市民生办。宣城市人力资源和社会保障局

　　--

　　20１2年1１月6日印发

篇三：医保工作者工作考核标准

　　查看资料访谈调研缺少临床医学专业人员扣05缺少卫生事业管理专业人员扣05现场查看查询资料实地考核无制度无相应流程扣8具有医疗保险管理工作计划具有协议书执行情况监督检查和考核办法

　　考核项目

　　机构设置一、组织管理（32分）

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　　全国医院医疗保险服务规范考核细则

　　考核内容

　　分值

　　考核办法

　　扣分标准

　　扣分签字

　　1、医保管理部门独立设置，且明确为职能管理部门；

　　6

　　2、设有由主管院领导负责的医疗保险管理委员会；4

　　3、建立由院领导、医保管理部门及相关科室人员组成的医保管理网络，且活动经常；

　　3

　　4、医保管理人员配备适应管理工作需要；≥100

　　张床位按照100:1比例配备专（兼）职人员，≤1003

　　床位至少有1名管理人员。

　　5、积极参加全国医院医保从业人员胜任力培训；2

　　6、医保管理人员的知识结构较为合理。具有临床医学，卫生统计，医疗保险，卫生经济，物价等相3关专业人员；

　　7、医保管理制度健全，参保人员就医服务流程合理。

　　3

　　听取汇报查阅资料现场访谈

　　现场查看查阅资料访谈调研

　　查看资料访谈调研

　　未设置医保管理机构扣4分；未独立设置扣2分；未明确为职能管理部门扣1分。

　　不设有医疗保险管理委员会扣2分；无院领导负责扣1分；无医疗保险管理委员会会议记录或记录少于2次/每年扣1分。未建立医保管理网络或网络不健全扣2分；虽有医保管理网络但无活动或无活动记录扣1分。1、无专职医疗保险管理人员扣2分；2、专职管理人员配备不足，少一人扣0.5分，最多扣

　　0.5分。年度从未参加扣1分；年度参加人次少于本单位医保管理人数的1/3扣1分。

　　缺少临床医学专业人员扣0.5分；缺少卫生事业管理专业人员扣0.5分；

　　无制度、无相应流程扣2分；制度不健全或流程不合理扣1分；

　　8、具有医疗保险管理工作计划，具有《协议书》服执行情况监督、检查和考核办法；

　　4

　　务

　　管

　　理9、主管院领导了解医保政策；医保管理人员熟悉

　　医保政策及相关操作流程；临床工作人员熟悉当地

　　4

　　医保制度和支付规定；咨询服务人员能够准确、完

　　整地解答参保人咨询事项。

　　现场查看查询资料实地考核

　　无年度医保管理计划扣2分，有计划无阶段性检查、总结扣1分；无协议书执行情况考核扣1分；

　　1、主管院领导不了解医保政策扣1分；2、管理人员不熟悉医保政策或操作每人次扣1分，最多扣2分；3、临床医护人员不熟悉支付规定每人次扣0.5分，最多扣2分；

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　　文档从互联网中收集，已重新修正排版，word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。4、咨询服务人员不熟悉政策或服务不规范每人次扣

　　0.5分；最多扣2分；

　　沟

　　10、医保工作沟通、协调顺畅，未因沟通、协调不

　　3

　　畅而引发矛盾。

　　通

　　协11、定期对医保管理质量和数据进行分析，发现问

　　调题及时通报、讲评并提出改进建议。

　　3

　　人员访谈暗访查阅记录

　　发生矛盾且影响费用安全的扣2分；沟通协调不畅而导致纠纷的扣1分。

　　1、未定期分析点评或无记录扣2分；2、数据分析点评不准确每次扣0.5分；3、无专人负责数据收集整理扣0.5分；

　　12、新增项目批准后方可收费；按规定使用医用材4

　　料。

　　查阅

　　1、未经批准收费每核实1例扣1分；2、批准手续不完备核实1例扣1分；3、发现“挂靠”收费问题扣2分。

　　13、医院每半年召开一次由院领导主持的医保工作

　　资料1、未定期召开或无记录扣1分；

　　二、制

　　会议，布置工作、分析问题、查找原因，制定措施3并形成会议纪要。

　　度管

　　14、利用院周会、中层干部会、局域网络、公示栏、3

　　理

　　管《简报》等多种形式，通报医保运行情况。

　　（38分）理

　　制15、有计划进行医保政策培训。员工培训时间≥4

　　度学时/年；新入职员工、研究生、进修生、实习生培3

　　训≥4学时，有考核、有记录。

　　16、无拒收、拒治医保病人现象发生；不同类型疾11病转诊率、异地就医转诊率符合当地管理标准。

　　17、有专（兼）人员负责医保信息系统的管理工作，有专人负责数据收集和处理工作，有信息系统应急3预案。

　　实地调查暗访

　　2、记录不规范或不完整扣1分；3、无主管院领导参加扣1分；

　　1、未通报或通报不及时扣1分；2、通报内容不具体、不规范扣1分；

　　查阅资料随机访谈接受投诉

　　1、年度培训未落实扣2分；2、新入职人员、研究生、进修生、实习生培训不落实扣

　　0.5分；3、培训时间不足或无考核扣0.5分。1、拒收拒治病人每人次扣10分；2、拒收危重病人每人次扣20分；3、转诊率超指标扣1分。1、医保信息系统无专人管理扣1分；2、医保数据无专人收集处理扣1分；3、无医保信息系统应急预案扣1分；

　　18、定期对医疗费用异常增长科室或个人进行原因4

　　1、未定期对费用进行分析并提出改进建议扣1分；

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　　分析，同时提出改进意见；对拒付费用及时查找原因，酌情与医保经办机构有效沟通。

　　19、应制定危机管理预案，基本掌握危机处理的流程和措施。

　　20、门诊大厅设置医保就医指南及结算流程，明确咨询投诉电话，设立咨询投诉接待窗口，设有医疗保险投诉箱；

　　21、医保咨询工作人员服装整洁、仪态端庄、语言

　　三、服

　　文明，知晓医保政策、熟悉支付规定。考

　　务

　　核22、医保文档保存符合要求；“三大目录”对照、

　　流

　　内维护有专人负责；严格执行转诊、转院及特殊病种

　　程

　　容审批制度。

　　（14分）

　　23、医保管理部门办公设备、设施配备齐全，能够满足日常工作需要。

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　　2、未对拒付原因进行分析扣1分；

　　3、未酌情与经办机构进行有效沟通扣1分。

　　查阅

　　资料1、未制定相应危机管理预案扣1分；2

　　现场2、无相应的处理流程、措施扣1分。

　　检查

　　1、未设置咨询窗口扣1分；

　　4

　　2、未公布咨询电话扣0.5分；

　　3、未设有“投诉箱”扣0.5分。

　　1、仪容仪表缺陷扣0.5分；

　　3

　　2、语言、态度缺陷扣0.5分；

　　现场3、医保政策、支付规定不熟悉扣2分。

　　查看1、文档保管缺陷扣1分；

　　3

　　日常2、“三大目录”无专人负责扣1分；3、转诊、转院、特

　　记录殊病种审批制度

　　不落实扣1分。

　　1、缺少计算机，打印、、复印等必需设备，每项扣1

　　4

　　分；

　　2、缺少电话、传真、互联网等设施每项扣1分。

　　四、考核

　　考核

　　24、医保管理委员牵头相关职能部门定期对医保管理质量进行考核；对医保管理人员的工作业绩、岗位胜任力等进行量化评价。

　　4

　　查看

　　1、未定期对医保管理质量进行考核扣1分；2、未对医保管理人员进行业绩、岗位胜任力量化评价扣1分。

　　管

　　内容

　　记录

　　理（8分）

　　25、建立月、季、年医保考核管理反馈制度，形成奖惩并重的管理机制。

　　4

　　1、未建立年度考核制度扣1分；2、未建立季度考核制度扣0.5分；3、考核结果未与绩效挂钩扣0.5分。

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　　五、廉洁自律（8分）

　　26、制定廉洁自律、诚信服务守则并纳入年度考核范畴，发现问题或倾向及时预警、及时处理。

　　考核27、处理违规事件公平公正、惩处适度、有效沟通，内容无不良影响。

　　28、医保管理工作廉洁自律并自觉接受社会和行业协会的监督，持续改进工作。

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　　1、未制定诚信服务守则扣1分；

　　3

　　2、未纳入年度考核范畴扣0.5分；

　　3、相关记录资料缺失扣0.5分。查阅

　　资料1、有违规或拒付情况而未追究责任问题扣1分；

　　3

　　现场2、处理违规或拒付情况未充分沟通，且造成不良影响的

　　察看暗访

　　扣2分。

　　2

　　1、经核实并造成不良影响的廉洁自律事件扣1分；2、发现有投诉或举报但未进行调查处理的问题扣1分。

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