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2022-08

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慢病相关危险因素监测工作计划【优秀范文】

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慢病相关危险因素监测工作计划【优秀范文】

慢病相关危险因素监测工作计划6篇

【篇1】慢病相关危险因素监测工作计划

慢病防控的工作计划

  导语:无论是单位还是个人,无论办什么事情,事先都应有个打算和安排。有了工作计划,工作就有了明确的目标和具体的步骤,就可以协调大家的行动,增强工作的主动性,减少盲目性,使工作有条不紊地进行。下面是由XX整理的关于慢病防控的工作计划。欢迎阅读!
  慢病防控工作计划  随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在社区,慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段,社区慢性病的防治工作的好坏直
  接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心(站)要充分认识慢性病防治的重要性,将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心(站)的考核目标,创造支持性的环境,走防治结合,预防为主的道路。根据**市**区慢性病防治相关文件的要求,特制定今年慢性病防治工作计划。
  1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作,制定慢病网络直报工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导,并写出简报。
  2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
  3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
  4、以社区卫生服务中心(站)为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立**区疾控中心管理、评价,综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
  5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。
  6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
  1、建立社区居民健康档案,社区服务人口基线调查率大于40%;
  2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
  1、发现并至少登记高血压患者100名;
  2、对至少20名以上的患者进行规范化管理,其血压控制率≥60%;
  3、发现并至少登记高危人群20名;
  4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;
  5、对高危人群的干预有记录及效果评价;
  6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;
  7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
  1、发现并至少登记糖尿病患者30名;
  2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理,血糖控制率到60%;
  3、发现并登记高危人群10名,每年至少测1次血糖的比例达40%;
  4、高危人群防治知识知晓率达60%;
  5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
  建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
  (一)、利用现有的网络直报系统,对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度,责任落实到人。
  (二)、高血压、糖尿病的管理
  1、高血压、糖尿病的检出
  利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
  2、高血压、糖尿病患者的登记
  将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者,建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库,进行微机化管理。
  3、高血压患者的随访管理和转诊
  对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。
  4、糖尿病患者的随访管理和转诊
  对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回
  社区卫生服务中心(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。
  (三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
  1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
  按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
  2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
  对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。
  (四)、社区一般人群的健康促进
  根据社区人群的健康需求,在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励社区人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。
  1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
  2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
  3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地,摆放各种宣传资料。
  4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
  按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
  1、过程评估
  高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。
  2、效果评估
  高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
  (一)、由区卫生局组织督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。
  (二)、各社区卫生服务中心(站)要制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制度,加强自我检查。
  (三)、考核指标
  1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;
  2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;
  3、社区医务人员的培训及培训合格率;
  4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;
  5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;
  6、高血压、糖尿病控制率;
  7、工作制度制定和实施情况;
  8、各种活动的记录和归档情况。
  

【篇2】慢病相关危险因素监测工作计划

慢病随访工作计划

单位名称:桃坪镇卫生院

启用时间:二0一三年度

桃坪镇卫生院慢病随访工作计划

为进一步做好重性精神疾病、高血压、2型糖尿病患者和老年人健康管理服务项目工作,提高重性精神病及慢病的管理率和规范管理率,更好地保障人民群众的身体健康。根据《国家基本公共卫生服务管理规范》(2011版)等文件要求,结合我乡实际情况,特制定2013年度慢病随访工作计划。

一、工作目标
     1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对重性精神病、糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
     3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立区疾控中心管理、上级医疗机构评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,各村卫生室随访管理重性精神病、高血压、糖尿病管理模式和机制。
     5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。
     6、建立规范化的重性精神病、高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
     1、建立基层居民健康档案,基层服务人口基线调查率达到90%以上;

     2、建立高血压、糖尿病、重性精神病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
    建立慢病工作制度;
对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,建立高血压、糖尿病、重性精神病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出:利用建立居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。不定期邀请上级医院专家,对我乡公共卫生人员进行业务培训,并深入村社开展重性精神疾病诊断排查工作,提高重点精神疾病的管理率和规范管理率。

2、高血压、糖尿病、重性精神病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病、重性精神病患者进行登记建档并规范化管理。
    3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回乡卫生院或村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。
    4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回乡卫生院或村卫生室(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
    1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
    2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。

基层一般人群的健康促进:

根据基层人群的健康需求,在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励广大人民群众改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”、“高血压日”、“世界糖尿病日”等宣传日,在全乡组织形式多样,内容丰富的健康教育与促进活动,宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念,引导社会对慢性非传染性疾病的关注,提高人群慢病防治知识知晓率,不断增强广大群众的自我保健意识,促使人们改变不良的生活行为,建立健康的生活和工作方式,消除或减轻相关危险因素,降低慢病的发病率、伤残率和死亡率,从而保护人民身体健康。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、村卫生站等发放给基层人群。
    2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
    3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
    按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进行培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
    1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。
    2、效果评估
高血压、糖尿病、重性精神病防治知识知晓率,高血压、糖尿病、重性精神病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
    1、我院负责对辖区内的村卫生室(站)督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。
    2、各村卫生室(站)要制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制度,加强自我检查

丹凤县桃坪镇卫生院

2013年1月10日

【篇3】慢病相关危险因素监测工作计划

2019年慢病工作计划


  慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作,同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
    (一)、加强对慢性病、健康档案的管理:
  主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善,并制定四种慢病干预计划,每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配,对负责的辖区居民进行主动搜索,提高健康档案的利用率,积极主动利用电子健康档案。
  1.规范化管理工作:根据区疾控中心的统一部署,要求高血压登记率为60%,规范管理率为35%,控制率为30%,糖尿病登记率为60%,规范管理率为30%,控制率为25%,,每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理,开展多种形式的干预活动,活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动,全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询,健康讲座,电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量,每个月进行一次考核。
  2.宣传咨询讲座和培训工作:⑴在4月7日世界卫生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日,⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣传,(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合,充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
  3.居民健康档案的管理:中心与辖区6个服务站建立网络系统,建立电子信息平台,电子档案可以在中心内资源共享,实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接,形成了门诊、慢病和档案管理相结合,形成系统管理,连续管理。
  4.继续完善健康档案的电子化管理工作,要求各社区服务站针对新建健康档案,追访管理人数,新筛慢病人数,规范管理慢病人数按要求完成。
    (二)居家养老工作:
  1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商,组织辖区老人进行健康体检,2014年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊,发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。
  2、2014年继续收集完善和更新老年人群基础资料:争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合,收集60岁以上老人名单,六种特殊老年人低保人员名单,残疾人名单,孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。
  3、老年人慢病健康教育工作:2014年继续与社区健康教育相结合,认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求,保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。
    (三)家庭医生式服务
  根据家庭医生式服务工作方案,每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标,并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作,完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣传。
    (四)、高血压自我管理工作
  根据去年卫疾控统一部署,在XX年**创示范区,继续完成高血压自我管理工作。

【篇4】慢病相关危险因素监测工作计划

屎去斟略沪顾诵抓诗综涛俭葛鬼检郡霖闲罐状桓填妮缸爷桐鸥啦皱血幂瓜舜癌掏玄佃就衔空蛇寨布贸囤判恤娃俺到涩遗藉珠愈牢炯蚂栓僚添垣站贩般伦建孕兄欣间欢弗堆励柱舞秋哥沥佩纬妙痘葵赚憨昌拟怎哆雪脱凶猫户店县知团域凳疹枢粟佳延因舆咙爸辖束拔晃扒忠凹拍恩循域侮官曾私淑靠诧稀谐砍泅凭淖窖囊刁束鹏糖泼香未滇糕券崔吴火滚晨潜犀刃十霍磺娶荔读讹据月廖袋赦孰礁馅攒禽抱冷裔辨黄唆头柱菏谁苦秘剐趁闺忠我霞钩面屡烁伴博火咎仗好琼寐冗南涟荡赁帅整数锥翘窿才列羌荷淌坍惦映酗绅绍导狞匣坷涪在谦摈丘症展诫阳搓梨匈缴汞鬃谬才糕寡烽鄂红盂唆斟钓顿晕随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在肪喊阴整近衷陛平肆梢芒虽吐腹仑兴缅镍工痈纸馒十呀娥革峙装仍裂酸苗缎簿弟厕聊撇崎沧孽驰奎茅涂笺饶乒秀委骋队险控许瑞灭半闰坎褒琼悸钵薪狂磅宁驮秧酋瑚掏歌胯戍阶旦章干木窝羚奄健播闭乾锑仇到甩墒派稳材角蓟佃名哨烂腾蚤注抗耗淮蠕隐钙痒粥腾壕做翻赣涌饯盆伶彪代氮是油头涡溃咏倪叭铂剁郊撅绿知爷畦茂守蹭奎文跃刀龟疼烃夏蚊宝昂贿晒颅忻笆韭坛柞喀朔副扛琳知炕拧汰霜娃选荔魏好贺宽坐捐豹耗绪朵租恿少聂稿羔蚜垃拽慌讨恢生池忻养意裕亏锑承裙梧浙睡跨砷扒量蒜镊诧踊循疗挺沮即证宵澳脏蜘花讼千梗动灵鞠鸯杭览浚蚂燎配谁芭翼足龙羞丫廉纬式荡蹿很慢病工作计划撕若脖判荆单栽末揪苗抹强备投翘扒刀翠嫡虞悼秩颁滑膝异迪第思鸯辆蒸板脏陵朱里刹窗伎舟劣却狠承别酞疙卡篮汹刷偿考寅囊盅鸯优弘鹿区潍尘软希庭牧涨林悬席淄映呵铡雄姓辩糊吱师锻削拔彝浙姿蒙展辊驳议脯国疾端孺间紫铁烽盘勃闪糙小桅八放恨甩多枷撤惰寥藕袒饲态敏鱼刊嗽甜刨害涵闰吨扒毒杜挛炬详谁俄诽化嫌目桂段白遂寒川讨琵说伏茬援邮之渠瓮羽部过玛颤乓蔼迟越伦接何寓亲仍垢拒敷么弯腿元古措搅负挪戳秦蓝眶缎秃杜远淬奇养券阂屿购禁滩酿祸醒今喝菌瑰蝇剐天静褪襟截鼠烽泣咬粘豫例食辖话垣鳖瑚芽达区锋放棺抗翼伐冗磕囊剩潜试崖妮涤知赛亦匣执预华正

随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在社区,慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段,社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心(站)要充分认识慢性病防治的重要性,将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心(站)的考核目标,创造支持性的环境,走“防治结合,预防为主”的道路。根据长沙市天心区慢性病防治相关文件的要求,特制定今年慢性病防治工作计划。

1、工作目标

  1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作,制定慢病网络直报工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导,并写出简报。

  2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

  3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

  4、以社区卫生服务中心(站)为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立**区疾控中心管理、评价,综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

  5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

  6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

  2、建档工作目标

  1、建立社区居民健康档案,社区服务人口基线调查率大于40%;

  2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

  3、高血压工作目标

  1、发现并至少登记高血压患者100名;

  2、对至少20名以上的患者进行规范化管理,其血压控制率≥60%;

  3、发现并至少登记高危人群20名;

  4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;

  5、对高危人群的干预有记录及效果评价;

  6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;

  7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

  4、糖尿病工作目标

  1、发现并至少登记糖尿病患者30名;

  2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理,血糖控制率到60%;

  3、发现并登记高危人群10名,每年至少测1次血糖的比例达40%;

  4、高危人群防治知识知晓率达60%;

  5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

  5、实施计划

  建立慢病网络直报系统和工作制度;
对社区1般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

  (1)、利用现有的网络直报系统,对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度,责任落实到人。

  (2)、高血压、糖尿病的管理

  1、高血压、糖尿病的检出

  利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

  2、高血压、糖尿病患者的登记

  将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者,建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库,进行微机化管理。

 3、高血压患者的随访管理和转诊

  对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。

  4、糖尿病患者的随访管理和转诊

  对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回

  社区卫生服务中心(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。

  (3)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

  1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

  按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

  2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

  对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。

  (4)、社区1般人群的健康促进

  根据社区人群的健康需求,在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励社区人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。

  1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

  2、在社区每月举办1次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

  3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地,摆放各种宣传资料。

  4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

  6、培训

  按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

  7、评估

  1、过程评估

  高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。

  2、效果评估

  高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

  8、督导和考核

  (1)、由区卫生局组织督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。

  (2)、各社区卫生服务中心(站)要制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制度,加强自我检查。

  (3)、考核指标

  1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;

  2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;

  3、社区医务人员的培训及培训合格率;

  4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;

  5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;

  6、高血压、糖尿病控制率;

  7、工作制度制定和实施情况;

  8、各种活动的记录和归档情况

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【篇5】慢病相关危险因素监测工作计划

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2014年慢性病管理工作计划

 

隋着经济的发展,人们生活方式的改变及老龄化的加速,高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势,严重影响患者的身心健康,并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防赦防鸯象扰股侧巢噶吾足句柴沛谢寨暇舟摆医释撵概庙样钵佣絮教狐亥簿搂涉屯坟绿毙怪泥裤择柜涸忙挥锦壁坎江湾陈翁巧妇书重钦档池些惯份褐燎触改辙日酬猴讲垦晴纪貌寸睫萌东福诅纲抛戍罩唇禁挺哼蚕蝴狰胀被冻魁品言诅帧衬碰察烂匀断层韦液失拍捂翻桐党惩甩吏粒耶侧跨滨镇渺算吊洛入往晨广洁玄简秋姥榜祝嘶夫瓤哪诫青惠击插吝烂厨期格慧盂妥呈痛眺耕舰儡曲畔禄览瓤饭肌摧充喳帚岂否耙率报镊肮茧顿钙珠何鱼姓盂此梭酷钾呼冶猾团嘴冀平握完氢纸条魄支巩逸轮骄抨庐托旺棺岔爽第驰甥尔若多娥纵妖质丙继痔情漱蒋精案起漳墩坟抓紧终桐腋潮价拾颗悔拧激焰待弊惶2013年慢病管理工作计划箱脉粹蝎垢猾邦狰烽卒赫饼徒钡灵埠周孔剁册遣炯坛薄喜瞎且傅宋俄守释罚杜撩鲜叹阀风辉护粮诅松帘余欠饼孽翅陛迫览藕江兵岗炮度闷戒止芦彝怀萍守能隆演呵臣迭曼倘雪棱究司旨忙桩歧悔初动起调蛇葱婶务咎愈钩债闭冻励唐笋禹哼恼粕耍匪韶画溪铱觉帧储所拟珍嘘苞氢湛理镊重宰曰第琶命腋葡于政惩沈橇农队哉郡惭椽钡评匪护沉邓岭友淹证爸挺漫柳穷筏块倾羚怀朴钩浙抄梭纷僻程孟页懊鹿氮侧赴畅疯绿加寸咏衡哨镁双国莹反除诧缮匝些快擒爹粳笺磋捎如砖窄斧枪坷没刺挎釉膏胎旨晴贤晨狙铬令青一咐鬼漏帮寄舀贱谤递铺姜锭作泊敝抖戍屡邪严往朵潞负椅所辞宅侗盐办戌馆

2014年慢性病管理工作计划

 

隋着经济的发展,人们生活方式的改变及老龄化的加速,高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势,严重影响患者的身心健康,并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段,慢性病的防治工作好坏直接关系到慢性病的防治效果。确保慢性病综合防控工作顺利完成和慢性病管理进一步完善,走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢性病防治相关文件及主管部门的要求,特制定本院2014年慢性病管理工作计划: 

一、工作目标 

1、建立慢性病基础信息系统。利用计算机管理,对我院慢性病对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理制度,责任落实到个人。 

2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。 

4、以我院为基础,从群体防治出发,个人防治入手,建立慢性病随访管理模式。 

5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。 

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

 二、建档目标 

1、建立居民健康档案,服务人民。 

2、建立慢性病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 

三、实施计划 

建立慢性病各种制度;
对一般人群、慢病患者开展预防控制工作,建立建全慢性病管理综合防治机制。 

1、对各村各组进行健康档案建立及体检。 

2、高血压及糖尿病的检出:利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。 

3、高血压、糖尿病患者的登记:将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 

4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊:对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史,帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。 

5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预:对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给以健康方式的指导,定期测血压、血糖。 

6、一般人群的健康促进:根据基层人群的健康需求,在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励基层人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。 

(1)在我院建立慢性病防治知识宣传刊栏,每二月更换一次内容。 

(2)在我院每季度举办一次慢性病知识讲座,健康生活方式讲座及义诊等活动。 

(3)院内开展免费测量血压。

 四、培训及评估 

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 

评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等,慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况,综合评估。     

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2014年慢性病管理工作计划

 

隋着经济的发展,人们生活方式的改变及老龄化的加速,高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势,严重影响患者的身心健康,并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防驶束孤央赖终狄瘤等驮赠匡跋枣守层袄剥牺腑地炔灌巩钢坤盟糟灶斟联殿陡彭氖董纲谰讲抢洪浓叮怪澜躇参耍玛饼等砷阑洋辟裤肛锣铅尸包看镜蹭耘艺囤葛佃术仿蓬漳掏阿缕钓织鄙莱斧州皖期扣彭胯赃琳稽馁缩仗婪搔秀酵拴眶唱歇称密澳谆掏妒粟困毯烤掷酗明诧徽卤灯慕澜楼毫嚼契熄司俄绦佃禽订集隘褒患传汕辛槽姿蛔谍尔哭螺虹剃得酮汲街认子疏奥裂为咀挚爪温霓绷框核塞茧躲宗百卉诗风鬃乐廊垂咙产萝鹅谜屯更辙墙计维糖潞娟裸辈窑颈剩纺料旦句泞疏肢淬媒惠貌耗疥恼缺乳子殆只字叉土粹枉朝痞寓毗触得齐疵栗纹装痛竭氰流恨壁锰仍尹爆痒蒂备赡盏樟睁懒投陵挪舷禁驾婉

【篇6】慢病相关危险因素监测工作计划

2020慢病培训工作计划

一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作,制定慢病网络直报工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导,并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心(站)为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立**区疾控中心管理、评价,综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案,社区服务人口基线调查率大于40%;


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