第三型腹膜炎的诊疗体会

摘 要 目的:从宏观上加深对第三型腹膜炎(TP)的理解和认识,有利于处理各种类型的腹膜炎,提高疗效。方法:对6例TP患者的临床及病理因素进行分析。结果:2例发展为MODS死亡,4例存活。结论:TP作为一种全身性疾病的局部表现,应采取积极的认识和形成集束治疗,提高疗效。

关键词 第三型腹膜炎 腹膜炎 集束治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.048

急性腹膜炎是腹部外科常见的急腹症,指腹膜受到物理性、化学性或细菌性刺激时发生的急性炎症。其发生和发展受病因种类和性质、原发病灶的部位、细菌的种类和数量以及宿主的防御能力的影响。传统上腹膜炎分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎和腹腔脓肿。

资料与方法

2003～2008年从急性弥漫性腹膜炎行剖腹探查术后诊断为TP的患者6例。因对TP仍存在不同的观点,缺乏统一的诊断标准,所以本组定义为:腹膜炎病人,以继发性腹膜炎为主;已行外科手术治疗;积极治疗72小时无明显好转且有全身感染症状,如脓毒血症表现;剖腹探查常见腹膜弥漫性感染及其表面散在的纤维蛋白样物,较少见;局限性感染灶,可见散在的稀薄血性液;超过30%的病人血培养有阳性结果。结合临床特征和危险因素进行诊断。

治疗方案:感染源隐匿性,并发症发生率与病死率极高是TP的特点之一,凡符合入选标准的病人均采取积极的治疗,制定个体化集束治疗方案。主要措施包括:采用手术或其他措施积极治疗,如持续腹腔引流、胃肠减压等;抗生素的合理规范应用;全身性的生理支持;中西医结合治疗。

结 果

一般情况:6例病人,男5例,女1例,平均年龄56±8岁。其中1例重症胰腺炎男性病人于再次手术后13天死于多脏器功能障碍综合征(MODS),1例放弃治疗,出院6天后死亡,另4例平均治疗56天后治愈出院。

术后随防:经1～6年随访,1例因肠梗阻住院行非手术治疗2次后恢复良好,1例因肠梗阻行再次手术松解粘连后恢复良好,其他2例未出现腹部异常恢复良好。

讨 论

在腹膜发生炎症时,可通过稀释中和、吸收清除、直接吞噬、包裹局限的防御机制发挥局限甚至清除感染的作用。但是在TP中,腹膜的防御作用严重受损,表现为原发性腹膜炎或继发性腹膜炎经过积极治疗,腹腔内感染仍持续存在或缓解后又复发的弥漫性腹腔感染,形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染,通常表现为腹腔范围不定的蜂窝组织炎和多发脓肿。在这种情况下,病人须多次手术清除感染。随着时间推移,手术会变得很困难,并增加了医源性损伤对机体的损害,并且使腹膜的炎症反应进一步恶化。

TP的病原学特点与其他几种腹膜炎截然不同。其腹腔渗液的细菌培养阳性率很低,甚至无菌生长,较一致的观点认为TP以致病力弱但多重耐药的条件致病菌为主,如肠球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌属和念球菌属,同时可能存在多种抗生素耐药的G^-球菌,与ICU感染谱相似。但与继发性腹膜炎的细菌学特点截然不同,后者的致病菌主要为大肠杆菌、脆弱拟杆菌、链球菌和变形杆菌。而对感染菌的来源未完全确定,可由肠穿孔造成细菌直接侵入,也可能是手术时带入腹腔内,但是最新的也是较为一致的观点认为:在危重病人中,由于肠黏膜灌注不足,长期禁食以及大量抗生素的应用所致的肠道菌群的杀灭,使肠黏膜萎缩,失去其屏障功能,从而造成肠道菌群的易位。手术中医源性的小肠损伤也增加了菌群易位的可能性。另外,由于细菌和内毒素通过黏膜屏障转移到血循环,导致了免疫性防御的激活,而这种反应又是难以控制和不均衡的,从而造成组织损伤和多器官衰竭(MOF)。虽然TP与继发性腹膜炎细菌谱不同,但有学者观察到由继发性腹膜炎发展为TP的病人中,第1次手术时细菌培养的结果同继发性腹膜炎的细菌谱相似,但再次手术时,细菌培养的结果发生了转变,并且有院内感染的特点。

国内学者提出了TP的危险因素有:严重的腹部创伤;腹部大手术;营养不良,完全胃肠外营养支持;治疗措施不合理的继发性腹膜炎、腹腔内脓肿;器官功能衰竭;应用抗生素≥7天或≥3种,耐药细菌感染;糖尿病、恶性肿瘤;长期应用类固醇激素;严重脑外伤、Ⅱ～Ⅲ度烧伤;年龄>40岁;发热和白细胞增多,当粒细胞比例>80%,同时成熟的多形核白细胞>6%时,极易导致复发性感染。目前认为最常见的发病原因是宿主的全身免疫抑制,如有3项以上危险因素存在时,则为高危病例。有学者观察到TP患者均>55岁,病因多为重症胰腺炎和重症胆道感染,或肝功能受损、免疫功能低下的肝硬化患者。

TP的临床特征具除有腹膜炎的共性外,其病理生理改变较其他腹膜炎更加明显,主要表现为:伴有明显的免疫功能低下状态;临床表现不典型,常伴有低热、白细胞增多、心排血量增加和全身血管阻力降低,呈分解代谢状态;病原菌与院内感染的细菌谱类似;即使采取积极的外科治疗,MOF的发病率和死亡率仍高;尽管有潜在的脓毒血症的指征,但CT、B超甚至手术都不能确定感染源。术中比较常见的是腹膜的弥漫性感染及其表面散在的纤维蛋白样物质,同时还有稀薄的血性液。

参考文献

1 任建安,黎介寿.重视第三类型腹膜炎的治疗.中国实用外科杂志,2009,29(6):457-458.

2 刘大为.提高外科休克感染与多器官功能障碍综合征的治疗水平.中国实用外科杂志,2006,26(12):907-908.

3 张延龄,编译.有关外科急性危重病有效治疗的功能性分期.国外医学外科学分册杂志,2002,29(3):135-137.

4 陈双.暂时性腹腔关闭技术及材料选择.中国实用外科杂志,2009,28(3):168-169.

5 姚咏明,刘峰等.外科休克与多器官功能衰竭.中国实用外科杂志,2006,26(12):911-913.

推荐访问:诊疗 体会 腹膜炎