重症急性胰腺炎５２例治疗体会

【关键词】胰腺炎；治疗；体会

重症急性胰腺炎(SAP)是临床上常见的危重急腹症，发病急骤，临床表现凶险，病情复杂，并发症多，预后较差，病死率 20％～30％^[1，2]。2002年1月至2006年 10月本院收治重症急性胰腺炎患者(SAP)52例，现将治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组 52例，男 32例，女 20例，年龄 16～70岁，平均5l岁。发病诱因：胆源性18例，高脂血症12 例，酗酒13例，原因不明9例。诊断根据全国胰腺外科会议颁发的标准^[3]：I级17例，Ⅱ级35例。I级中肝功能不全10例，急性肾功能不全12例，胃肠功能不全10例，感染性休克8例，其中 10例为多器官功能不全。

1．2 治疗 非手术治疗30例。非手术治疗：对非胆源性胰腺炎无明显感染及胰腺坏死者和合并胆道疾病的胰腺炎而无明确胆道梗阻者23例采用非手术治疗。治疗措施主要包括：①严密监测心肺、肾等重要器官或系统功能，及早发现和治疗功能障碍；②禁食，胃肠减压，维持水、电解质代谢和酸碱平衡；③积极抗休克治疗；④使用H₂ 受体阻滞剂或质子泵抑制剂及生长抑素减少胰液分泌；⑤抑制胰酶活性；⑥应用针对肠源性革兰阴性杆菌且能通过血胰屏障的抗生素；⑦积极的营养支持，肠外营养2周左右后根据病情逐步过度到肠内营养；⑧对症处理，如镇静、解痉、止痛等。中药灌肠，肛门出现排气排便，腹胀有所减轻后，胃管注药无不适反应，肠道功能明显恢复后逐渐过度到口服中药。手术治疗22例。对出现下列情形者选择手术治疗：①胆源性SAP胆管梗阻未解除者；②腹腔大量积液，腹胀明显腹内压增高；③入院时或入院短期内出现MODS，经积极非手术治疗无好转或加重者，即怀疑为暴发性胰腺炎；④胰周大量积液、高热，疑有胰周感染或脓肿；⑤晚期胰腺囊肿形成，压迫症状严重者。

1．3 手术方法 分为 4类 ：①广泛坏死组织清除加“三造瘘”(胆管引流加胃造瘘和空肠造瘘)；②小网膜褒敞开、坏死组织清除加空肠造瘘；③坏死组织清除加持续腹腔灌洗； ④坏死组织清除加胆管探查、T管引流加腹腔灌洗引流。

2 结果

本组手术 22例，死亡4例。非手术 30例，死亡2例。死亡原因：呼吸窘迫综合征(ARDS)3例、多器官功能衰竭 2例、中毒性休克1例。

3 讨论

SAP是被激活的胰酶、胰液大量分泌，机体免疫系统失衡，多种细胞因子和炎性介质失控性释放，引起连锁和放大反应。合并细菌感染、内毒素易位，造成多脏器损伤，引起功能障碍。急性胰腺炎已不是一个局部病变而是全身性疾病，需要了解其中发病机制的各个环节，分别从中击破或阻断，以期取得更好效果^[4]。一般情况下多数 SAP患者可经积极的非手术综合治疗措施治愈，对已诊断明确伴有胆管梗阻的胆源性胰腺炎、证实合并感染或经 24 h非手术治疗无好转者应及时手术或延期手术。SAP必然合并不同程度的胰腺及其周围组织的坏死，无菌性胰腺坏死多数情况下可以采用非手术治疗控制病情 ，只有少数情况，如暴发性急性胰腺炎时才考虑手术治疗。相反，胰腺及胰周坏死感染致脓毒并发症必须手术治疗^[5-6]。因此，正确判断感染的存在十分重要。结合本组资料认为出现以下情况时可能有感染存在：①持续发热，体温波动在 38．5℃～39．0℃或体温不升 ；②白细胞计数（WBC）计数达 15×10⁹／L，中性粒细胞数在 0．80以上；③患者呈明显消耗性体质，在排除胆管梗阻的情况下出现黄疸，肝功能异常，增强 CT扫描显示胰腺周围有包裹性积液，其内呈不均质性，部分有 “气泡征”，“气泡征”是坏死组织所特有的，其特征是非规则型气泡，因为坏死感染组织、液体和气体混合在一起；④排除胸部、泌尿系或全身其他部位感染。作者认为SAP早期手术治疗并发症多，可能出现全身应激性功能代偿，加于全身性炎性反应综合征。在明确感染存在后应先行有效地抗感染及营养支持治疗，部分患者感染可以得到控制或部分控制，在度过早期严重应激反应期后，手术是相对安全的。多数学者认为胆源性胰腺炎应早期手术，尤其在合并胆管梗阻时，更应早期手术甚至急诊手术^[7]。对于暴发性胰腺炎，作者的体会是一旦诊断成立立刻急诊手术清创、引流。

参考文献［1］ Appelros S，Lindgren S，Borgstrom A.Short and long term outcome of severe acute panceatitis．Eur J Surg，2001,167(4)：281-286．

［2］ 孙备，李哈莉．重症急性胰腺炎治疗的现代观．中国普通外科杂志，2003，12(2)：131-133．

［3］ 中华医学会外科学会胰腺学组．急性胰腺炎的临床诊断及分级标准．中华外科杂志，1997，35(12)：773．

［4］ 张延龄．重新认识急性胰腺炎发病机制的意义．中国实用外科杂志，2003，23(1)：29．

［5］ 张圣道，张巨烈，杨毓兴，等．139例急性坏死性胰腺炎外科治疗总结—治疗观点的演变．中华外科杂志，1991，29(1)：54．

［6］ 中华医学会外科学会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎治疗草案．中国实用外科杂志，2001，21(9)：513．

［7］ 张太平，赵玉沛，王莉涕．7届全国胰腺外科学术研讨会纪要．中华外科杂志，1999，37(3)：149．

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