浅析社区居民健康档案管理的现状和完善

摘要：社区居民健康档案是社区卫生服务中心工作中所产生的档案资料之一，其记载了居民个人从出生到死亡整个生命过程的身体健康水平，涵盖了各种与健康相关的因素，从而满足了居民的自身需要，为健康管理信息资源提供多渠道动态的收集方式。居民健康档案不仅是我国医学教育和研究的基础，是社区卫生服务动态管理的工具，更是我国社区卫生服务的依据。本文从居民健康档案管理工作的现状出发，探讨和分析了目前该工作中所存在的问题，并针对这些问题提出了相应的策略和建议。

关键词：居民健康档案 社区卫生服务 现状 完善

当前，随着国家对医疗卫生工作的高度重视，我国逐步形成了以预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术为指导的“六位一体”的社区医疗卫生服务网络体系。社区卫生服务是为了解决群众看病难、看病贵问题，是为群众提供廉价、便捷的医疗保健服务的。社区卫生服务中心承担着医疗诊治、疾病控制、健康教育等多项业务活动，在日常工作中会产生大量的档案资料，其中居民健康档案就是其中重要的一项。社区居民健康档案是记录社区、家庭、居民个人健康信息的系统化材料，记载了居民个人从出生到死亡整个生命过程的身体健康水平，涵盖了各种与健康相关的因素，为社区卫生工作人员提供了系统、完整的与健康相关的数据，为居民满足自身需要和健康管理提供了多渠道的动态信息资源收集方式。

居民健康档案是我国医学教育和研究的基础，通过居民健康档案所记载的内容，医生及医学教育人员可以了解社区主要人群主要健康问题的流行病学特征，从而进行相关的教学研究。居民健康档案也是社区卫生服务动态管理的工具，更是我国社区卫生服务的依据，社区卫生服务中心工作人员可以通过居民健康档案筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性的预防措施打下基础。由此可以看出，居民健康档案管理在我国社区卫生服务中心工作中占有重要的地位，这使得我们不得不加强对社区居民健康档案管理工作重视起来、不得不加强完善社区居民健康档案管理工作，要想更好的完善，我们当然就要先从该项工作目前所存在的一些问题来分析和探讨，那么目前该项工作到底存在哪些问题呢？我个人认为有以下几点：

第一，存在居民提供虚假信息的问题。居民健康档案是社区服务人员筛选高危人群，开展疾病管理采取针对性预防措施的基础，根据健康档案，社区卫生服务站会根据不同的病情，定期对病人进行回访，但在回访过程中就发现了有的居民填写的是假电话、假名字。大部分居民之所以提供虚假信息，是因为在我国信息泄露严重，大部分居民害怕泄露个人“隐私”，特别是身份证号、联系方式等重要信息，以免遭受陌生人的打扰。另外，当医生根据现有的基本健康资料，对重点人群进行随访时，即使对随访提前进行了预约，但仍会被拒之门外，甚至有些居民不配合拒绝随访，搬走的亦为通知工作人员，新搬来的除了有需要的就更不会想到主动去社区卫生服务中心进行登记。这种随访工作难的问题就造成了工作人员难以随时掌握居民的健康动态信息。

第二，在网络飞速发展、电子化兴起的时代，居民健康档案管理的方法却没有得到及时的创新、监督机制也比较落后。由于长期工作在基层卫生服务机构人员的技术层次、教育层次较低以及年龄偏老化等原因，导致基层的健康档案管理仍然是纸质版本，电子化、数字化率较低。由于纸质版本身容易被认为篡改的缘故，使得纸质版的档案资料保存不便且易出现泄漏个人隐私的问题。健康档案管理涉及信息的搜集和系统化的管理，因此对档案管理的方法要求要创新，要求工作人员对档案的后期管理要及时。另外，很多工作人员不注重对健康档案建立后的维护工作，也没有制定切实可行的考核办法和激励机制，最终使健康档案信息得不到到充分有效的利用。

第三，虽然健康档案管理工作是社区卫生服务工作的重要部分，但由于工作人员重视建档而轻视管档的观念根深蒂固，因此大多情况下，健康档案管理只是为了应付上级卫生部门的检查，使得健康档案管理流于形式化。很多社区卫生服务中心的工作人员对于健康档案管理的作用和功能的重要性认识不足，并没有从现实当中认识到健康档案管理的重要性，从而造成了在工作中只注重建档的数量，不注重档案的质量，只注重形式，而不注重内涵。这种流于形式上的健康档案资料无法保证健康档案信息的完整性与协调性，不能满足居民自身需要，也无法满足健康管理的信息资源收集方式的多元化。长此以往下去， 档案也就没有了实质的意义，给我国医疗卫生事业的发展带来巨大的阻碍。

第四，健康档案记录了居民从出生到死亡整个生命过程的身体健康水平，涉及内容广、时间跨度长，是一个动态连续性的健康记录， 需要及时更新和输入新的信息，但在实际操作中，很多社区的居民健康档案资料只显示了最初建档时录入的居民个人的健康信息，对于后期新出现的信息的更新和代换并没有录入，造成居民健康档案更新难度大，“死档”问题严重。正如上文所说的，目前我国尚未建立一个高效、严格的电子化档案信息管理系统，仍然是以纸质版档案为主，居民在前往不同的医疗单位就诊时，档案信息无法得到及时的更新。而且，部分居民即使换了新的疾病也不会主动到社区提供新的病历资料更新健康档案，给社区服务工作人员的工作带来了阻碍，造成健康档案的更新难问题。健康档案动态性和连续性的缺失造成了很多居民的健康档案信息内容并不完整、不充分，使得健康档案资料也就丧失了其本身的价值和作用。

发现问题就要及时、有效的予以解决，针对目前我国社区卫生服务中心居民健康档案管理工作所面临的上述问题和挑战，我认为可以从以下几个方面来解决：

第一，针对居民健康档案在建档之初居民提供虚假信息的行为，我们要想解决，就必须清楚居民为什么要造假，经过调查、总结工作经验等方式，我们发现居民造假无非就是为了防止个人隐私的泄漏。因此，要想解决居民提供虚假信息这一问题，让居民如实提供个人信息就必须建立严格的健康档案管理以防止出现信息泄漏。首先，要建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案的安全。居民档案要按编号顺序摆放，指定专人保管。当然，如果是采用电子化档案信息管理时，我们就要在技术上加强用户权限和密码管理设计，使所有操作和使用该档案的人员在获得认可后才能登陆。另外，为了保证居民的隐私，未经准许居民健康档案不得随意查阅和外借，在病人转诊时，只写转诊单，提供有关的数据资料，只有在情况非常紧急、十分必要时，才能把原始的健康档案转交给会诊的医生。只有做到这几点，才能取得居民的信任，让居民主动把个人真实的信息提供给管理工作人员，只有当信息真实时才能实现建立居民健康档案的最初目的。

第二，针对居民健康档案管理方法得不到创新、监督机制比较落后的问题，我认为这一问题的出现与电子化、数字化利用率较低有密不可分的关系，因此，建立电子化档案信息系统就迫在眉睫了。不过要想建立电子化档案信息系统，改变以往纸质版的存档方式，这就需要加强对技术层次低的档案管理人员的技术培训和指导，在掌握相关技术之后采取权限分配式的信息化管理模式，提高工作人员对于居民健康档案管理工作的积极性，从而建立高效率、高质量的健康档案管理模式。创新档案管理方法、使用电子化的档案信息管理系统对于解决监督机制落后的问题也十分有用，通过电子化的档案信息管理方式，我们可以更有效、快速地进行定期督导。总而言之，建立电子化档案管理方式既有助于及时更新信息以提高档案内容的质量，又方便了上级单位对下级的监督和领导，从而提高档案管理的效率和质量。

第三，针对工作人员对档案管理工作认识不足的问题，我认为没有革命的思想就没有革命的行动。我们首先要做的就是通过对工作人员加强档案管理重要性的教育，强化工作人员对档案的管理意识，使每个工作人员都意识到档案管理工作的重要性，认识到档案管理不仅仅只是建档，更重要的是后期对档案内容的维护和管理，认识到只有将建档、管档和用档充分结合起来，才能使档案资料的作用得以充分发挥。

第四，针对居民健康档案内容更新难、“死档”多的问题，我认为解决此问题的关键就是要对居民医疗健康档案进行分类，加强对档案信息的动态管理。就健康档案而言，必须进行进一步的分类，切实做好居民医疗健康档案的分类，并选派专人对日常档案进行维护和更新。对健康档案定期进行整理，动态管理，科学地运用健康档案，争取每月进行一次更新、增补内容及档案分析，当健康档案本身存在信息的缺失和不准确时，则应该在第一时间内向有关医生询问并尽可能的补全，对于达到保管期限的居民健康档案，应按照严格的程序和方法进行销毁。上级部门以及卫生监督部门也要加强监督，通过采取人员暗访、电话回访、不定期随访或者电子信息系统进行数据监控等多种监督渠道进行及时有效的监督，对“死档”进行查漏补缺，并及时向社会公开监督结果，调动工作人员的工作积极性，使得居民健康档案资料得到及时更新。

总而言之，居民健康档案作为社区卫生服务中心工作中所产生的档案资料之一，有效地解决档案管理工作在当前所存在的问题和挑战，完善健康档案管理工作，不仅能够促进社区卫生服务中心工作的顺利开展、为我国医学的教育和研究提供基础，而且对于加快我国医疗卫生事业的改革也有重要意义。

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