肿瘤科外周中心静脉置管术后感染因素分析及护理对策

【关键词】 经外周中心静脉置管；感染因素；护理对策

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是提高肿瘤患者生命质量的一种良好给药方式， 是建立静脉营养及化疗通道的首选方式， 但在使用过程中会发生中央导管相关血流感染（CLABSI）而导致非计划性拔管。现将对周口市中医院肿瘤科PICC使用患者术后发生CLABSI的感染因素及采取的护理对策报告如下。

1 临床资料

2011年3月～2012年3月使用PICC 的120例患者为观察组， 男76例， 女44例， 年龄在19～65岁；2010年1月～2011年1月使用PICC 的118例患者为对照组， 男69例， 女49例， 年龄在21～67岁。

2 方法

采用回顾性调查的方法， 对本院肿瘤科2010年1月～2011年1月使用PICC 264例患者进行回顾性调查， 总结分析PICC置管术后发生CLABSI的因素， 制定并落实护理对策， 对2011年3月～2012年3月使用PICC 279例患者加强环节护理， 统计分析其CLABSI的发生率， 两组CLABSI的发生率进行比较分析。

3 结果

2011年3月～2012年3月使用PICC 120例患者中发生CLABSI 12例， 发生率10.0%， 2010年1月～2011年1月使用PICC 118例患者中发生CLABSI 25例， 发生率21.2%， 两组感染率比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。

4 讨论

4. 1 PICC置管术后发生CLABSI的因素：①置管者经验不足反复穿刺造成对血管内壁及皮下组织损伤， 导致局部组织修复时间延长， 细菌入侵；②无菌操作不严格；③医务人员手卫生依从性低；④导管留置时间；⑤药物的因素， 脂肪乳、静脉高营养液、激素、化疗药物、血液、血制品等容易引起药物污染， 细菌停留于导管内生长繁殖， 从而引起CLABSI；⑥置管后导管的维护。

4. 2 护理对策

4. 2. 1 置管人员的教育与培训：成立PICC置管小组， 负责本科内PICC导管的置入及日常维护， 提高穿刺技巧；制定标准操作规程， 对置管小组人员以理论加模拟练习的形式进行培训并定期考核， 内容包括PICC置管术、导管日常护理操作、手卫生、导管相关血流感染诊断标准、导管相关血流感染预防与控制等标准操作规程。

4. 2. 2 严格无菌技术操作，PICC置管无菌包及最大无菌屏障的应用与实施。与消毒供应中心结合配置PICC置管包， 包内包括常用器械及带洞大无菌巾、小方巾及敷料等PICC置管所需器械和物品；置管前或经导丝更换导管时， 应遵循最大无菌屏障， 包括戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌衣、患者全身覆盖无菌巾；导管日常维护及连接输液装置时严格无菌操作。

4. 2. 3 提高医务人员手卫生依从性。对全科医务人员进行卫生部《医务人员手卫生规范》培训， 在洗手池旁边粘贴七步洗手步骤警示图画， 每个治疗车上悬挂快速手消毒液， 在置管、重置、使用导管、修复导管、更换敷料前后， 均应执行手卫生。

4. 2. 4 PICC置管箱的使用。PICC置管箱内配备了置管所必须的所有物品和器材， 箱内有物品清单每次使用后及时补充， 每周核查一次， 确保所有物品处于随时可用状态；PICC置管箱的使用大大的提高了最大无菌屏障的落实， 并减少了置管时找寻物品花费的步骤和时间， 增加了操作者遵循标准操作规程的依从性。

4. 2. 5 尽早拔管， 医务人员每天对保留导管的必要性进行评估， 不需要时应当尽早拔除导管；对于紧急状态下的置管， 若不能保证有效的无菌原则， 应当在48 h内尽快拔除导管， 更换穿刺部位后重新进行置管， 并作相应处理；怀疑患者发生导管相关感染， 或者患者出现静脉炎、导管故障时， 应当及时拔除导管， 必要时应当进行导管尖端的微生物培养；导管不宜为预防感染而常规更换。

4. 2. 6 置管及维护要点：①置管前， 指导患者对穿刺肢体进行清洁；PICC置管尽量在换药室进行；穿刺血管的选择， 首选贵要静脉， 能有效减少导管异位发生率。②置管中， 遵循最大无菌屏障， 局部皮肤的消毒， 穿刺处皮肤消毒>15 cm。③置管后， 穿刺处使用无菌透明敷料覆盖穿刺点， 对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者使用无菌纱布覆盖；穿刺点敷料的更换：无菌纱布为1次/2 d， 无菌透明敷料为1～2次/周， 若纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时立即更换；换药时皮肤消毒， 消毒范围穿刺点上下10 cm， 先用75%酒精以穿刺点外1 cm消毒3次， 第一次顺时针方向、第二次逆时针方向、第三次顺时针方向消毒， 再用聚维酮碘以穿刺点为中心消毒3遍， 消毒范围及方法同上；保持导管连接端口的清洁， 注射药物前， 用75%酒精进行消毒15 s， 待干后方可注射药物， 如有血迹等污染时， 应当立即更换；正压接头7～10 d更换1次， 液体输完封管后用无菌纱布包扎固定。

4. 2. 7 充分正确封管：在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24 h内或者停止输液后， 及时更换输液管路并脉冲冲管；置管后， 应当用生理盐水进行常规冲管， 预防导管内血栓形成；大静脉营养袋， 每4小时冲管1次；封管选择一次性灭菌预填充注射器代替人工抽取盐水。

4. 2. 8 开展CLABSI目标性监测， 根据卫生部《医院感染监测规范》和本院医院感染科的要求进行CLABSI目标性监测， 每季度依据院感科CLABSI目标性监测反馈结果， 召开PICC置管小组成员会议， 利用PDCA循环及时查找原因， 实现持续改进。

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